שלום רב לקוראים הנמרצים שלנו,

לפנינו גיליון מס’ 5 שיעסוק בבטיחות הטיפול ביחידות לטיפול נמרץ ומחוץ להן.

ב- 20 השנים האחרונות מאז פרסום המסמך ” לטעות זה אנושי” על ידי IOM (INSTITUED OF MEDICIN) חלחלה בקרב העוסקים ברפואה התובנה , כי למרות הפעולות הרבות שנעשו בתחום בטיחות הטיפול בשנים האחרונות, אנחנו עדיין לא מצליחים למנוע את מקרי הטעות. לעיתים נראה כי הבעייתיות אולי נעוצה בעצם הרצון, הלא ריאלי, למזער את הטעויות עד אפס. המסמך הראשוני שפורסם בשנת 1999 הדגיש את העובדה כי לטעות זה דבר אנושי ושבני האדם שטועים אינם אנשי מקצוע גרועים, אלא הם פשוט אנושיים, עובדים תחת לחץ ובסביבת עבודה מסוכנת ומורכבת מאוד. התיאורטיקן James Reason הדגיש, כי יש להבין לעומק את משמעות כל טעות וחילק את הטעויות לשתי קטגוריות מרכזיות :

טעות ללא כוונה אנושית ( Error) – כוללת Lapses או slips -השמטות , מעידות אשר מיוחסות לטבע האדם. השמטות אלו קורות בדרך כלל משום שהמערכת הקוגניטיבית האנושית איננה מושלמת וכל בני האדם לוקים במעידות זיכרון, התעלמות מרמזים משמעותיים, או קריאת המצב באופן שגוי. בקטגוריה זו נכללות גם טעויות המתרחשות ללא כוונת האדם (mistake). טעויות אלה מיוחסות לבעיות בקריאת מצב קליטה ועיבוד מידע , שמובילים לתהליכי קבלת החלטות לא אופטימליים. הפתרונות לטעויות מסוג זה הן לרוב בהתאמת סביבת העבודה הטכנולוגית לשם מניעת הטעות, העלאת מודעות באמצעות תרגול, הנחיות מפורטות וכדומה.

קטגוריה נוספת מוגדרת כטעויות הנעשות בכוונה אנושית (violation) – הפרת נהלים. הסיבות הן מגוונות: בעיות במוטיבציה, מורל נמוך ושחיקה, דוגמא אישית חסרה מהצוות הבכיר וניהול חסר. הפתרון לטעויות אלה נעוץ בהבנת תרבות הבטיחות הארגונית ובחינה עמוקה של סגנון הניהול והשפעתו על תרבות זאת.

בשנים האחרונות סביבת העבודה הופכת למורכבת יותר ויותר ועם זאת האנשים הפועלים בה נשארים אנושיים ובעלי אותן מגבלות. בשונה מתא הטייס בו הנהלים וההנחיות לכל פעולה טכנית מפורטות בלוחות check list מאוד דקדקניים, בעולם הרפואה הפעולות המורכבות אינן מפורטות ולרוב ההכשרה מתבצעת תוך כדי תנועה – מלמידה מהרופא הבכיר, מהמדריך הקליני . לא ניתן אם כן לנתק את הסביבה בה פועלים אנשי הרפואה מהטעות עצמה וסביבת העבודה בטיפול נמרץ הוגדרה לא פעם כסביבה מסוכנת המעודדת טעויות. חוקרים ותאורטיקנים רבים טוענים, כי אם אנחנו רוצים להוריד את מספר הטעויות המתרחשות בסביבת עבודתנו, עלינו להתייחס לתנאים, לסביבה ולסיטואציה בה בני האדם עובדים, משום שהגורמים האנושיים לבדם אינם יכולים למנוע טעויות. ההכרה בכך שאנשים אינם מכונות והם עלולים לטעות, מובילה לגישה המעודדת חיזוק מיומנויות שאינן טכניות. מיומנויות אלה כוללות תקשורת, עבודת צוות, מנהיגות ומודעות למצבם של אנשי הצוות בטיפול נמרץ.

אני מזמינה אתכם היום לקרוא את הגיליון החמישי בו ריכזנו עבורכם תפיסות חדשות בבטיחות הטיפול, מאמרי דעה, ניירות עמדה, תחקיר אירוע ,פרויקט איכות יוצא דופן והצצה קלה לעולם אחר הקשורה בעקיפין גם לטיפול נמרץ.