Papazian, L., Munshi, L. & Guérin, C. (2022). Prone position in mechanically ventilated patients. Intensive Care Med, 48, 1062–1065.
השימוש בתנוחת פרון Prone position – PP במהלך הנשמה מלאכותית דווח לראשונה לפני יותר מ-45 שנה כאמצעי לשיפור החמצון בחולים עם אי ספיקת נשימה היפוקסמית חריפה [1]. שיפור בחימצון במצב שכיבה על הבטן אושר לאחר מכן במחקרים רבים [2, 3]. המנגנונים שבאמצעותם PP משפר את החמצון כוללים אוורור וחימצון טובים יותר בחלקי הורטרברליים אשר ממשיכים לקבל את רוב זרימת הדם הריאתית (הפחתת ה-shunt התוך ריאתי בחלקים אלה בריאה). האוורור וחלוקת היחס בין האיוורור לחמצון מפוזרים בצורה הומוגנית יותר לאורך הריאה במהלך PP [4].
בשל ההשפעות המשולבות של גיוס החלקים הורטרברליים של הריאה, הפיכת האוורור להומוגנית יותר והפחתת הגיוס/גיוס תוך-מחזורי, PP מפחית מתח ולחץ בריאות הנובעים מאוורור מכני (שיפור ההתאמה לריאות). בשילוב עם רמה מתונה של לחץ חיובי בסוף הנשיפה-PEEP, תנוחת Prone עשויה להגביל את הכוח המכני המופעל על הריאות [5]. הקלה על ניקוז הפרשות הנשימה ושמירה או אפילו שיפור המודינמיקה הן השפעות מועילות נוספות וחשובות של PP בחולים עם תסמונת מצוקה נשימתית חריפה (ARDS). מאז המגיפה האחרונה, נעשה שימוש ב-PP בחולים ערים ללא אינטובציה. כישלון בהתעוררות מטופל אינו קונטראינדיקציה לשימוש ב-PP לאחר אקסטובציה.
שימוש ב-PP בסביבה הקלינית והשפעה על התוצאות
מחקרים מוקדמים בנושא העריכו את היישום של PP בכל דרגות החומרה של ARDS [6]. עם הזמן, צוין שתת-הקבוצה של חולים היפוקסמיים חמורים יותר הפיקה את התועלת הגדולה ביותר מהתנוחה. ממצאים אלו היו הבסיס לניסוי PROSEVA [3]. ניסוי זה היה ייחודי בהשוואה למחקרים קודמים בהתחשב במיקוד שלו ב-(1) ARDS מתמשך בדרגה בינונית-קשה (PaO2/FiO2 < 150 mmHg) לאחר תקופה של 12-24 שעות של אופטימיזציה, (2) זמן רב יותר במצב שכיבה על הבטן, והפסקות קצרות יותר בתנוחה (3). בכל 466 החולים שהשתתפו בניסוי, התמותה תוך 28 יום הייתה נמוכה משמעותית בחולים שטופלו מכנית ב-PP (16% לעומת 33% עבור אלו שנותרו בשכיבה; p < 0.001). מטה-אנליזה של 8 מחקרים אקראיים מבוקרים (RCTs) (2129 חולים) הדגימה יתרון תמותה של PP על פני מחקרים מוגבלים ל-ARDS בינוני עד חמור [6] ולאחר מכן PP הומלץ על ידי וועדות כחלק מההנחיות לניהול חולים עם ARDS בינוני עד חמור [7]. מטה-אנליזה עדכנית הציעה גם שיפור בהישרדות כאשר נעשה שימוש ב-PP בחולי ARDS המקבלים חמצון ממברנה חוץ גופית (ECMO) [8].
זמן קצר לאחר פרסום ניסוי PROSEVA, נערך מחקר אפידמיולוגי בינלאומי בקרב 29,144 חולים שהעריכו את הטיפול בקרב חולים עם ARDS [9]. התנוחה היתה בשימוש רק ב-16.3% מהחולים עם ARDS חמור. דיווחים, עם זאת, במהלך מגיפת מחלת הקורונה 2019 (COVID-19), הראו אימוץ גדול יותר של PP. במחקר אחד שהעריך טיפול בחולי COVID-19 – 79% מאלה שהופיעו עם COVID-19 ARDS חמור טופלו עם PP [10].
כיצד ליישם PP במיטת המטופל
PP צריך להיעשות בשלב מוקדם במהלך ARDS בינוני עד חמור בנוכחות היפוקסמיה מתמשכת (PaO2/FIO2 ≤ 150 מ"מ כספית), לאחר התאמת הגדרות האוורור המכאני ובמיוחד רמת PEEP (הימנעות מתפקוד לקוי של החדר הימני) (איור 1). בנוכחות פיברוזיס נרחב (ARDS מאוחר), השיפור בחמצון במהלך PP מוגבל מאוד. התוויות נגד מוחלטות או יחסיות ל-PP במהלך אוורור מכני כוללות אי יציבות המודינמית חמורה; הפרעת קצב מסכנת חיים; עדות ללחץ תוך גולגולתי, תוך עיני או תוך בטני
מוגבר; פרכוסים; טראומה מרובה; שברים בפנים, בחזה, בעמוד השדרה או באגן; טרכאוטומיה בת פחות מ-24 שעות; ניתוח קרדיו-חזה לאחרונה ופצע בטן פתוח [2, 11]. חסרים נתונים לגבי היתכנות, יעילות ותוצאות של PP בהריוניות בשליש השני והשלישי, אך הם הופעלו במהלך מגיפת ה-COVID-19 ומחייבות הערכה.
מיטות
פעמים רבות, נעשה שימוש במיטות סטנדרטיות ביחידה לטיפול נמרץ (ICU) כמו במחקר PROSEVA [3]. מיטות עם מערכת אוויר בלחץ נמוך מופעלת גם בחלק מיחידות טיפול נמרץ [11]. לעומת זאת, מיטות הנעה אוטומטיות אינן הכרחיות ועשויות להיות מסורבלות וגוזלות זמן.
תמרון PP
ישנן דרכים רבות לארגן את המטופל לקראת PP. חוסר ניסיון והשכלה בהשכבת המטופל בצוות עלולים להגביר את הסיבוכים. למרות שסגירת עיניים מומלצת למניעת דלקת הלחמית וכיבים בקרנית, יישום של חבישה הידרוקולואידית דקה למניעת פצעי לחץ שנוי במחלוקת. אבטחה קפדנית של צינור אנדוטרכאלי, צנתרים, צינורות חזה, נקזים וקנולות ECMO היא חובה. מיקום של גלילים רוחביים הממוקמים מתחת לאגן ולחזה לא הוכחו כמשפרי חמצון [12]. עבור מטופלים עם טרכאוסטומיה, כרית ראש חד פעמית שתוכננה במיוחד ל-PP משפרת את הגישה לצינורית הטרכאוסטומיה ומקלה על סקשיין באמצעות מערכת סגורה [13]. הניטור הסטנדרטי במהלך כל ההליך צריך לכלול דופק, אוקסימטריה ולחץ דם עורקי פולשני. פרונציה של חולים דורשת מאמץ מורכב ומתואם, שמעורבים בו רופאים ואחיות, במיוחד כאשר מבוצעת בחולים עם עודף משקל. כאשר PP מבוצע בחולי ECMO [14], חייבים להיות מעורבים לפחות שישה אנשי צוות. דופק ואוקסימטריה מאפשרים מעקב רציף. עם זאת, ניתוח גזים בדם עורקי שבוצע ממש לפני ההטיה, לאחר שעה של PP, בסיום ההשכבה ב-PP ו-1-2 שעות לאחר החזרת המטופל לשכיבה על הגב
חיוניים על מנת להעריך את התגובה לתנוחה. יש להתאים את הגדרות האוורור המכני. עם זאת, המעקב הפשוט ביותר והמדויק הוא כאשר המטופל מיוצב.
טיפולים נלווים
לגבי הגדרות אוורור מכני, ל-PP עשויות להיות השפעות על PEEP. בעוד במצב שכיבה, הגדלת PEEP יכולה לגרום להיפר-אינפלציה באזורי ריאות פחות חולים ופחות תלויים, PP מפחיתה את ההטרוגניות האזורית ומקטינה את ההתאמה של דופן החזה, מה שבתורו מקל על עלייה ב-PEEP ושיפור הגיוס הריאתי. יש להעריך מחדש את הגדרות האוורור המכני ב-PP ולאחר החזרת המטופל לשכיבה.
הרגעת המטופל משמשת לעתים קרובות בכדי למנוע דיסינכרוניות בין המטופל למכונת ההנשמה במצבי ARDS בינוני עד חמור. עם זאת, ברוב המקרים כאשר שוקלים PP, מתווספים חוסמי עצב-שריר. במחקר PROSEVA [3] נדרש שימוש מקביל בחומרים משתקים. יש לזכור כי יש להעריך את השימוש השיטתי בהם. מתן תוספת של תחמוצת חנקן nitric oxide אפשרי במהלך PP ועשויות להיות לו השפעות נוספות בשילוב עם PP.
משך PP
מחקר PROSEVA להפסקת PP דרש PaO2/FIO2 > 150 מ"מ כספית, על FIO2 ≤ 0.6 ו-PEEP ≤ 10 ס"מ H2O במצב שכיבה [3]. לפעמים, ניתן להשתמש בקריטריונים פחות מחמירים כדי להפחית את הסיכון של משך זמן ממושך של אוורור מכני בעקבות מתן תרופות הרגעה. בהידרדרות ביחס PaO2/FIO2 > 20% ביחס לשכיבה או התרחשות של סיבוך מסכן חיים במהלך PP ההצעה היא לא לחזור על PP [3].
הוכח כי משך PP ≥ 12 שעות קשור לתוצאות טובות יותר [6]. נקודה מרכזית היא שבמחקר PROSEVA [3], ה-PP נעשה כל יום גם אם לא היה שיפור בחמצון במהלך הפעם הקודמת. ואכן, המנגנונים המסבירים את שיפור התוצאה הם מורכבים ואינם מוגבלים לשיפור בחילופי הגזים. הלוקליזציה של חדירות ריאות (צילום חזה, אקו, סריקת טומוגרפיה ממוחשבת) אינה מנבאת את השיפור בחמצון [15].
תופעות לוואי שליליות
סיבוכים שונים יכולים להתרחש במהלך PP כגון תזוזה של מיכשור, הקאות, אובדן גישה ורידית, אקסטובציה בשוגג, שליפה או חסימה של צינור אנדוטרכיאלי, חוסר יציבות המודינמית, פגיעה בברכיאל פלקסוס ופצעי לחץ [6, 16]. פצעי לחץ נצפים בעיקר בפנים ובחלק הקדמי של בית החזה (תפקיד הכריות) [17]. סביר להניח שכל הסיבוכים עשויים להימנע באמצעות הכשרת צוות ושיתוף פעולה. רק סיבוכים קלים דווחו בעת השכבת חולי ECMO על ידי צוותים מנוסים ומאומנים [14].
References
1.Piehl MA, Brown RS (1976) Use of extreme position changes in acute respiratory failure. Crit Care Med 4:13–14. https://doi.org/10.1097/00003246-197601000-00003
2.Gattinoni L, Tognoni G, Pesenti A et al (2001) Effect of prone positioning on the survival of patients with acute respiratory failure. N Engl J Med 345:568–573. https://doi.org/10.1056/NEJMoa010043
3.Guérin C, Reignier J, Richard J-C et al (2013) Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 368:2159–2168. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1214103
4.Richter T, Bellani G, Scott Harris R et al (2005) Effect of prone position on regional shunt, aeration, and perfusion in experimental acute lung injury. Am J Respir Crit Care Med 172:480–487. https://doi.org/10.1164/rccm.200501-004OC
5.Boesing C, Graf PT, Schmitt F et al (2022) Effects of different positive end-expiratory pressure titration strategies during prone positioning in patients with acute respiratory distress syndrome: a prospective interventional study. Crit Care 26:82. https://doi.org/10.1186/s13054-022-03956-8
6.Munshi L, Del Sorbo L, Adhikari NKJ et al (2017) Prone position for acute respiratory distress syndrome. A systematic review and meta-analysis. Ann Am Thorac Soc 14:S280–S288. https://doi.org/10.1513/AnnalsATS.201704-343OT
Papazian L, Aubron C, Brochard L et al (2019) Formal guidelines: management of acute respiratory distress syndrome. Ann Intensive Care 9:69. https://doi.org/10.1186/s13613-019-0540-9
7.Papazian L, Schmidt M, Hajage D et al (2022) Effect of prone positioning on survival in adult patients receiving venovenous extracorporeal membrane oxygenation for acute respiratory distress syndrome: a systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med 48:270–280. https://doi.org/10.1007/s00134-021-06604-x
8.Bellani G, Laffey JG, Pham T et al (2016) Epidemiology, patterns of care, and mortality for patients with acute respiratory distress syndrome in intensive care units in 50 countries. JAMA 315:788–800. https://doi.org/10.1001/jama.2016.0291
9.COVID-ICU Group on behalf of the REVA Network and the COVID-ICU Investigators (2021) Clinical characteristics and day-90 outcomes of 4244 critically ill adults with COVID-19: a prospective cohort study. Intensive Care Med 47:60–73. https://doi.org/10.1007/s00134-020-06294-x
10.Robak O, Schellongowski P, Bojic A et al (2011) Short-term effects of combining upright and prone positions in patients with ARDS: a prospective randomized study. Crit Care 15:R230. https://doi.org/10.1186/cc10471
11.Michelet P, Roch A, Gainnier M et al (2005) Influence of support on intra-abdominal pressure, hepatic kinetics of indocyanine green and extravascular lung water during prone positioning in patients with ARDS: a randomized crossover study. Crit Care 9:R251-257. https://doi.org/10.1186/cc3513
12.Guérin C, Albert RK, Beitler J et al (2020) Prone position in ARDS patients: why, when, how and for whom. Intensive Care Med 46:2385–2396. https://doi.org/10.1007/s00134-020-06306-w
13.Guervilly C, Hraiech S, Gariboldi V et al (2014) Prone positioning during veno-venous extracorporeal membrane oxygenation for severe acute respiratory distress syndrome in adults. Minerva Anestesiol 80:307–313
14.Haddam M, Zieleskiewicz L, Perbet S et al (2016) Lung ultrasonography for assessment of oxygenation response to prone position ventilation in ARDS. Intensive Care Med 42:1546–1556. https://doi.org/10.1007/s00134-016-4411-7
15.Taccone P, Pesenti A, Latini R et al (2009) Prone positioning in patients with moderate and severe acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial. JAMA 302:1977–1984. https://doi.org/10.1001/jama.2009.1614
16.Girard R, Baboi L, Ayzac L et al (2014) The impact of patient positioning on pressure ulcers in patients with severe ARDS: results from a multicentre randomised controlled trial on prone positioning. Intensive Care Med 40:397–403. https://doi.org/10.1007/s00134-013-3188-1
