קידום ניידות בקרב המאושפזים במחלקת טיפול נמרץ – צעד אחר צעד

הקדמה – מחלקת טיפול נמרץ כללי ברמב"ם:

המחלקה לטיפול נמרץ כללי ברמב"ם מקבלת מטופלים עם מחלות ופציעות קשות והיא הגדולה מסוגה באזור הצפון. 18 המיטות שלנו מאוישות כמעט תמיד בתפוסה מלאה. למאושפזים במחלקה מבוצעים טיפולים בתחום הטראומה והכוויות, לרבות ניתוחים גדולים. בנוסף, מגיעים מטופלים עם מחלות חריפות או כרוניות קשות, הפוגעות במערכות החיים החיוניות ונזקקים לתמיכה אינטנסיבית. אנחנו מיישמים שיטות הנשמה וטיפול חדשניים, מבוצעים פעולות כירורגיות ופנימיות, תוך שימוש באמצעי ניטור ותיעוד טכנולוגיים מתקדמים.

טיפול נמרץ כללי ידוע כמקום בו מסירות הצוות יוצרת את הגבול הדק בין החיים והמוות. דלת הכניסה מסתירה מאחוריה בליל צפצופים אלקטרוניים, שעולים ויורדים, זהו בעצם עולם אחר, מנותק מהעולם הרוחש שבחוץ, אין זריחה, אין שקיעה, לא לילה ולא יום, חלל המואר באור 24 שעות, ומכשור המקיים כאן את החיים. בנוסף, היעדר אור יום ואוריינטציה של זמן ביממה, מגבירים היארעות דמנציה ובלבול חריף במאושפזים בטיפול נמרץ.

רוב החולים שלנו לא מתקשרים. רובם מורדמים ומונשמים, אבל אנחנו יודעים איך לתמוך במערכות גופם הכושלות, להעיר אותם ולגמול מהנשמה ולהכין אותם לתקופת שיקום שאחריה יחזרו לתפקוד מלא או לפחות הכי קרוב לכך. זה לא קורה בין לילה. הדרך לא תמיד קצרה וכפי שאנו נוהגים לומר: "מדובר במרתון ולא בספרינט".

גישת הצוות לגבי ניידות מטופלים במחלקות לטיפול נמרץ ומחקרים בנושא:

בטיפול במאושפזים במחלקה אנו תמיד חוזרים לבסיס בסיעוד שחלק ניכר ממנו כולל ניידות, שחשיבותה עצומה להתאוששות המטופל. ניידות נמוכה במהלך האשפוז נמצאה קשורה לפגיעה תפקודית מתמשכת ועלייה בסיכון לתמותה.

חולשה ודלדול שרירים כתוצאה מ ICU ACQUIRED WEAKNESS מתחילה מספר ימים לאחר הכניסה לאשפוז, ונגרמת עקב שכיבה ממושכת וחוסר הפעלת שרירים, בשל הרדמה ממושכת, ניתוחים, כאבים ועוד. מכאן עולה הצורך והחשיבות בהתחלת ניוד מוקדם לחולים המונשמים, כי ידוע שאחת הסיבות העיקריות למניעת ניוד חולים אלה היא היותם מונשמים ומורדמים.

כולנו מודעים לחשיבות הניידות עבור המטופלים, ובכל זאת לא תמיד עושים מספיק כדי ליישם זאת. מדוע? לפי תיאורית ההתנהגות המתוכננת, התנהגות מוסברת בעזרת הכוונה לבצעה, וזו נקבעת על ידי שלושה משתנים המקיימים יחסי גומלין: עמדות, נורמות סובייקטיביות ומסוגלות עצמית.

במחקר שבדק האם התיאוריה מסבירה את מידת הניידות של מאושפזים, והאם התערבות שמקדמת ניידות באשפוז מביאה למידת ניידות גבוהה יותר של מאושפזים, יושמה תוכנית התערבות שכללה הכשרת הצוות לגבי חשיבות הניידות ועידודה, הטמעת נהלים הקשורים לניידות ויצירת סביבה בטוחה. הניידות בקבוצת ההתערבות הייתה גבוהה באופן מובהק בהשוואה לקבוצת הביקורת. מכאן נסיק שניתן להעלות את מידת הניידות של המטופלים שלנו באמצעות תוכניות התערבות. אם כן עולה השאלה מדוע ישנה ניידות במידה נמוכה בטיפולי נמרץ.

הקשיים של הצוות בניוד מטופלים:

בישראל, כמו ברחבי העולם, עובדי בריאות, ובפרט עובדי סיעוד, חשופים לסיכון מוגבר לפגיעות שלד ושריר. שיעור הפגיעות בשריר ובשלד בצוות הסיעוד הוא מן הגבוהים מהמקצועות המדווחים.

פגיעות המתרחשות בעבודה כתוצאה מהעברה וניוד של מטופלים סיעודיים, קשורים בסימפטומים של אי-נוחות וכאבים לאורך שנים, באובדן ימי עבודה או בפגיעה בנוחות ובאיכות עבודתם של עובדים הממשיכים לעבוד על אף הפגיעה. פגיעות אלה, ובעיקר תסמונת כאבי גב תחתון, כאבי צוואר וכתפיים, גורמות לתחלואה גבוהה, להיעדרויות רבות והפסדים כספיים ניכרים, הן ברמת הפרט והן ברמת המשק הלאומי. היקף העבודה והמאפיינים הדמוגרפיים של עובדי הסיעוד תורמים אף הם להחרפת הסיכון.

רמת התפוסה הגבוהה במחלקות, מגבלות התקציב ותקינת כוח האדם המצומצמת משפיעות אף הן על עומס העבודה, גם אוכלוסיית המאושפזים משתנה: הם מבוגרים יותר, חולים יותר וכבדים יותר מאשר בעבר.

שילוב גורמים אלה מביא לחשיפה מוגברת לסיכון לפגיעות שריר ושלד בעבודת הצוות. הניסיון מהספרות ומהשטח מראה כי תכנית ארגונומית יכולה להשפיע באופן משמעותי על הפחתת הסיכון כתוצאה מהרמה וניוד ידניים, ולשפר את איכות הטיפול.

מחקרים מצביעים באופן מובהק על כך ששימוש במנוף לניוד מטופלים עשוי להוביל

לשיעור נמוך יותר של פגיעות.

למרות זאת, המנופים אינם בשימוש שגרתי גם אם הם זמינים. במחקר שבדק את הגורמים המשפיעים על היענות הצוות הסיעוד לשימוש במנוף לשם ניוד מטופלים מאושפזים נמצא כי לצוות הסיעודי חוסר מודעות וחששות רבים טרם ההתנסות בשימוש במנוף. המצאות מנופים אינה ערובה לשימוש בהם. הסבר על תועלת המנוף, הדרכה על השימוש בו ומעקב על ידי צוות ייעודי עשויים לתרום לשימוש במנוף ושימוש במנוף מפחית באופן משמעותי את עוצמת הכאבים בגב תחתון ובצוואר. נותרו חסמים לשימוש במנוף, כמו חסר במנשאים ותחושה של חוסר בזמן (שימוש במנוף לוקח יותר זמן).

אז איך אנחנו מיישמים ניידות בטיפול נמרץ ברמב"ם?

העבודה בטיפול נמרץ ברמב"ם נעשית בשיתוף פעולה של צוות רב מקצועי.

תפיסת ההפעלה מתבססת על עבודות רבות שנעשו במטופלים אקוטיים בהן הוכח כי הפעלה מוקדמת מסייעת בקיצור משך ההנשמה, משך האשפוז לאחר היציאה מטיפול נמרץ, ומשך השיקום כמו גם בהפחתת דליריום ושימור מבנה השריר.

לאור זאת, מובן כי כבר ביום האשפוז הראשון במחלקה, יש צורך להתייחס לדרך שעל המטופל לעבור עד לחזרה לעצמאות מלאה ככל יכולתו ולכן תהליך השיקום מתחיל כבר בשלב ראשוני זה.
בכל בוקר, הפיזיותרפיסטיות מבצעות הערכה נשימתית ותפקודית בשיתוף פעולה עם הצוות הרפואי והסיעודי ובוחרות כיצד לסייע בקידום המטופל לגמילה מהנשמה ולקידום עצמאות בתפקוד תוך מתן דגש על הפעלה פסיבית ואקטיבית במיטה ומחוצה לה וניוד המטופל בהתאם למצב הרפואי והתפקודי הנוכחי.

בשנתיים האחרונות מתקיים במחלקה שימוש נרחב בטכנולוגיות מתקדמות המסייעות בהפעלה וניוד של המטופל דוגמת אופני מיטה אלקטרוניות מתקדמות מסוג BEMO המאפשרות הפעלה של ידיים ורגליים באופן פסיבי, אקטיבי נעזר או אקטיבי עם עליה הדרגתית בקצב ובהתנגדות. השימוש בכלי זה מתאים גם למטופלים מונשמים, בשלבי התעוררות וגמילה או עירניים לחלוטין ומסייע בהפחתת בלבול ועידוד שיתוף פעולה ועירור מוטיבציה. כלי נוסף המסייע בעירור הכרה הוא מיטת הטילט- באמצעותה ניתן להתחיל להעמיד מטופל פסיבי באופן הדרגתי ובכך לאפשר הסתגלות של כלל המערכות להשפעת כוח הכובד ותרגול הדרגתי.

בנוסף נעשית עבודה יומיומית עם מטופלי הכוויות הנרחבות המאושפזים במחלקה, אשר עלולים לסבול מקיצורים משמעותיים ופגיעה בטווחי התנועה והגבלה בתפקוד בעקבות הפגיעה. התערבות מוקדמת מאוד המבוצעת באופן סטרילי בזמן פתיחת חבישות, והפעלה לשמירה על טווחי תנועה, הן פאסיבית והן אקטיבית- אקטיבית נעזרת לפי יכולתו של המטופל, והושבה בכורסא כאשר ניתן, מסייעת למזער את נזקי הפגיעה ולהשיג בהמשך תפקוד מיטבי יותר.

ניוד מטופל מחוץ למיטה מתבצע באחד משלושה אופנים:

1. אקטיבי לחלוטין– באופן עצמאי, בתמיכת מטפל, או בסיוע הליכון אמות.
2. פסיבי לחלוטין– באמצעות מנוף העברה על ידי שני אנשי צוות.
3. פסיבי עם פוטנציאל אקטיבי– באמצעות מנוף העמדה: כלי המאפשר עבודה על שליטת גו וראש ושיווי משקל בישיבה בקצה מיטה באופן מאובטח, שימוש בטווחי העמדה שונים לצורך תרגול בנשיאת משקל והזדקפות ולבסוף מעבר פסיבי במנח וריטקלי מהמיטה לישיבה בכורסת טיפול נמרץ מתכווננת.

במטופלים איתם עבדנו, הן בתרגול שהתחיל כתרגול פאסיבי והן בתרגול אקטיבי, וכן במטופלים המנוידים בעזרתנו, נוכחנו לראות שיפור ברמת התפקוד במהלך האשפוז במחלקה ולאחריה והתקדמות נשימתית משמעותית. נתונים אלה מקצרים מאוד את משך השיקום הצפוי למטופלים ומקדמת את החזרה לעצמאות מקסימלית עבורם.