הקונגרס ה-16 של האגודה האסיאתית האוסטרלית לנוירוכירורגים (AASNS) – זרקור על מושב הסיעוד
האגודה הישראלית לנוירוכירורגיה נבחרה לארח את הקונגרס ה-16 של האגודה האסייתית האוסטרלית לנוירוכירורגים (AASNS) בקונגרס התקיים ב-5-8 בספטמבר, 2022 בירושלים שהיא עיר מיוחדת במינה, עם היסטוריה רצופה של למעלה מ-3000 שנה ומשמשת ביתן של שלוש הדתות המונותאיסטיות, ואווירה בה מחלחלת לסביבה ונוכחת בכל צעד.
AASNS נוסדה בשנת 1967 וכיום היא הארגון הנוירוכירורגי היבשתי הגדול בעולם. האגודה כוללת למעלה מ-25,000 נוירוכירורגים מיותר מ-28 אגודות נוירוכירורגיות באסיה ובאזור האוקיינוס השקט מהווים "60% מהנוירוכירורגים בעולם המטפלים ב-60% מאוכלוסיית העולם!"
הקונגרס המרכזי של האגודה מתקיים כל ארבע שנים, הקונגרס הקדם התקיים במומבאי, הודו בשנת 2019 והקונגרס האחרון מתקיים בירושלים. ל- AASNS אחריות חשובה להציג את המגמות הרלוונטיות והעדכניות ביותר בנוירוכירורגיה קלינית. תוכנית הכנס כיסתה את מגוון העשייה בנוירוכירורגיה, עם דגש על נושאים שנויים במחלוקת, וסטנדרטים של טיפול נוירוכירורגי וכללה הרצאות של מומחים בינלאומיים מוכרים, סדנאות, דיונים, דיוני מקרים ומפגשים בקבוצות קטנות, תוך שימת דגש על אינטראקציה עם המשתתפים. תוכננו מפגשים מעשיים של "איך אני עושה את זה", כמו גם מפגשים בנושא סיבוכי נוירוכירורגיה והימנעות מסיבוכים.
קצת היסטוריה - נוירוכירורגיה בישראל
בתקופת מלחמת העולם השנייה היה אזורנו מבודד גיאוגרפית. מסיבה זו, הביא בשנת 1941, הארגון הרפואי של הדסה את ד"ר הנרי ויגדורסון מארה"ב לעמוד בראש המחלקה הראשונה לנוירוכירורגיה בבית החולים הדסה בירושלים. הוא העסיק מנתח כללי צעיר, ד"ר אהרון בלר, ויחד הם ניהלו את היחידה בת 12 מיטות במהלך שנות המלחמה. ב-1945, לאחר סיום המלחמה, חזר ד"ר ויגדורסון לארה"ב וכמה שנים לאחר מכן נסע ד"ר בלר לקדם את השכלתו הנוירוכירורגית מעבר לים.
עם פרוץ מלחמת העצמאות חזר ד"ר בלר לירושלים לניהול המחלקה הנוירוכירורגית בבית החולים הדסה. באותה שנה הוברח פרופ' הארדן אשכנזי, שכבר היה נוירוכירורג מנוסה באירופה, ממחנה מעצר בקפריסין לישראל, שהייתה אז תחת המנדט הבריטי. עם הגעתו לארץ הקים מחלקה נוירוכירורגית שנייה במרכז הרפואי בילינסון בפתח תקווה (המכונה היום רבין). בשנת 1953 נפתחה המחלקה הנוירוכירורגית השלישית בבית החולים תל השומר ולאחריה הוקמה מחלקה בבית החולים רמב"ם, חיפה בשנת 1957, בית חולים איכילוב (היום תל אביב סוראסקי) בשנת 1964, בית החולים סורוקה, באר שבע בשנת 1966. לאחרונה נפתחו מחלקות נוירוכירורגיות בנהריה. בבית החולים לגליל בשנת 2013 ובבית החולים שערי הצדק, ירושלים בשנת 2016.
החברה הישראלית לנוירוכירורגיה
האגודה הוקמה לפני למעלה מ-45 שנה במטרה לשתף ידע ולקדם את תחום הנוירוכירורגיה בישראל. החברה פועלת במסגרת תכנית הלימודים החינוכית של ההסתדרות הרפואית בישראל (IMA) מאז 1973. כיום יש באגודה הישראלית לנוירוכירורגיה למעלה מ-200 חברים הנפגשים פעם בשנה בקונגרס הלאומי.
חברי המועצה נבחרים על ידי חברי העמותה. נשיא החברה הנוכחי הוא פרופ' יגאל שושן מבית החולים הדסה ירושלים; המזכיר הוא פרופ' מוני בניפלה מבית החולים רמב"ם, חיפה; והגזברית היא פרופ' רחל גרוסמן מבית החולים איכילוב בתל אביב. ועדת החינוך מונה כ-10 נציגים ותפקידה לעסוק בשיפור וקידום ההתמחות של מתמחים בנוירוכירורגיה. במקביל לכך ועדת הבחינות של הוועדה הנוירוכירורגית מורכבת מ-8 רופאים בכירים המייצגים כל מחלקה בישראל.
החברה הישראלית לנוירוכירורגיה היא חלק מההסתדרות הרפואית הישראלית המייצגת כ-95 אחוז מהרופאים בישראל והיא חברה פעילה באגודת הנוירוכירורגים האסייתית האוסטרלית (AASNS), חברה בארגון האיגוד האירופאי של נוירוכירורגיה (EANS) ושל הפדרציה העולמית של נוירוכירורגים (WFNS). הכנס השנתי של האיגוד הישראלי מתקיים בדרך כלל בחודש מאי ומשתתפים בו בממוצע 250 רופאים, אחיות, חוקרים, סטודנטים לרפואה וסיעוד ונציגי התעשייה והפארמה.
תוכנית הכנס
מלון דן ירושלים המעוצב סביב פטיו יפהפה, שוכן על המדרונות ההיסטוריים של הר הצופים, ומשקיף על קו הרקיע המפורסם של ירושלים והרי יהודה, הוא שנבחר לארח את הקונגרס. המלון ממוקם בסביבה שלווה הרחק מההמולה של מרכז העיר, קרוב לקמפוס הר הצופים של האוניברסיטה העברית בירושלים ולמרכז הרפואי הדסה.
למשתתפי AACNS 2022 היתה הזדמנות להשתתף בהרצאות שניתנו על ידי נוירוכירורגים בעלי שם עולמי, מומחים בתחומי נוירו-אונקולוגיה, טראומה, מוח וכלי דם, בסיס גולגולת, פריפריה, עמוד שדרה ונוירוכירורגיה ילדים. המפגש כלל שיתוף ופיתוח של ידע חדשני החיוני למחקר ולתרגול קליני במטרה לשפר את הטיפול בחולים.
ביום הרביעי בקונגרס התקיים מושב הסיעוד שבו נכחו כ-65 אחים ואחיות, נציגי המרכזים הרפואיים השונים בארץ.
המושב החל בברכות של מאת מר' פורמנוב אלכסנדר – יו"ר פורום סיעוד נוירוכירורגי ארצי מבית החולים הדסה עין כרם והר הצופים ופרופ' יגאל שושן יו"ר איגוד הנוירוכירורגים הארצי
מנחות מושב הבוקר גב' ליאורה סלומיאנסקי מהמרכז הרפואי רבין (בלינסון) וגב' רימה בננסון מהקריה הרפואית לבריאות האדם, רמב"ם.
ההרצאה הראשונה מאת גב' מאיה אטדגי מאיכילוב, המרכז הרפואי ת"א ע"ש סוראסקי הייתה בנושא קורס נוירוכירורגיה מתקדם. מתוך ההבנה שקיים מעט ידע תיאורטי במסגרות הלימוד השונות (לימודי סיעוד, לימודי על בסיסי), עלה הצורך למסגרת לימודית ספציפית בתחום. הבשלת הרעיון לכדי ביצוע לקחה מספר שנים. בדרך לביצוע נדרשו בניית תכנית לימודים, גיוס האיגוד הרפואי, גיוס העמותה לקידום סיעוד קרדיאלי וטיפול נמרץ בישראל, גיוס מרכז מוביל שבו יתקיימו הלימודים, הגשת מסמכים ואישורים להכרה לנקודת גמול, גיוס צוותים סיעודיים ורפואיים להרצאות מובילות בתחום ועוד.
הקורס נהגה ומובל על ידי חברי הפורום הנוירוכירורגי בישראל. הוא החל ב- 26.5.2022 ומועד הסיום הצפוי הוא 2.2.2023. סה"כ: 120 שעות שהוגש להכרת משרד החינוך ולנקודת גמול.
לקורס נרשמו עשרות תלמידים מתוכם 29 נבחרו והחלו את לימודיהם. התלמידים מכלל הבתי חולים בארץ ורובם בוגרי קורס על בסיסי. הקורס מתקיים בימי חמישי, פעם בשבועיים ובסופו יציגו המשתתפים עבודת גמר.
ההרצאה השניה שהעבירה גב' מאיה אטדגי עסקה בנושא Contrast induced transient neurological deficit באמצעות תיאור מקרה של מטופלת שלאחר שימוש בחומר ניגוד הציגה קליניקה לא שגרתית ואנצפלופתיה על רקע הזרקת חומר הניגוד. התופעה ידועה בספרות בשם acute transient contrast-induced neurological deficit (ATCIND)
את ההרצאה השלישית העבירה גב' ריהאם אבו רגיס מהמרכז הרפואי שיבא, תל השומר בנושא דימומים מוחיים בהריון – למה זה קורה ומה עושים כשהם מתפרצים? בהרצאה הובא סיפורה של מטופלת שאושפזה ביחידה לטיפול נמרץ נוירוכירורגיה כשהיא בשבוע 16 להריונה וסובלת מדימום מוחי. טיפול בנשים בהיריון עם דימומים מוחיים הוא אתגר לצוות. הטיפול מורכב הן מהפן המקצועי והן מהפן הריגשי של כל המעורבים –המטופלת, בני משפחתה והמטפלים. ניתוח קיסרי חירום ולאחריו טיפול ביולדת הם האסטרטגיה המקובלת.
דימומים מוחיים בהריון מעלים את סיכויי התמותה והתחלואה של האם ושל העובר והם אחראיים לכ-5%-12% מקרי מוות אימהיים הקשורים להריון. סוגי הדימומים המוחיים בהיריון הם: Subarachnoid ו-Intraparenchymal. אבחון וטיפול מהירים מפחיתים את הסיכון לסיבוכים נוספים ולתמותה. בהרצאה הובאה סקירה של סוגי דימומים מוחיים בהריון, שכיחות גורמי הסיכון לדימומים וניהול הטיפול. הסיכון לדימום SAH -Subarachnoid hemorrhage בהיריון יכול להגרם מ-AVM -Arteriovenous malformation. המקור השכיח ביותר ל-AVM הוא MCA (59%) ואחריו PCA ( %9.33) ו-(30.6%) ACA . המיקום השכיח ביותר של דימום מ-AVM הוא האונה הקדמית, ואחריה האונה הפריאטלית. הגודל הממוצע במהלך הקרע הינו 2.3ס"מ. הסיבה השנייה היא קרע במפרצת שהוא סיבוך נדיר אך חמור של ההיריון. דימום SAH מתרחש בעיקר במהלך השליש השלישי של ההיריון, כאשר תפוקת הלב של האם ונפח הדם עולים ומגיעים למקסימום.
גורמי הסיכון החשובים ביותר להתפרצות ICH -Intra Cranial Hemorrhage בהריון הם אקלמפסיה/פראקלמפסיה-39%, יתר לחץ דם בהריון-16%, סוכרת-13.5%, הפרעות קרישה-10%, יתר לחץ דם כרוני-7% וגיל ממוצע מעל 30. מרבית הדימומים מתרחשים בסוף ההיריון ובתקופה שלאחר הלידה ופחות שכיחים בתחילתו.
ניהול הטיפול מתמקד בהחלטה על הטיפול המיילדותי בהתאם לחומרת הדימום וגיל ההיריון. ההחלטה נקבעת בשיתוף פעולה של מספר גורמים: נוירוכירורגיים, גניקולוגיים, טפנ"צ פגים, מערך הרדמה וצוות אנגיו. ניתוח קיסרי הוא חשוב ולאחריו ו/או במקביל, התערבות נוירוכירורגית או אנגיוגרפית, וזאת בהתאם לסוג הדימום. הגישה הטיפולית ביחידה לטיפול נמרץ נוירוכירורגי בנשים הריוניות עם דימומים מוחיים כוללת בתוכה התייחסות רב-מערכתית ומשולבת עם דגש על הסטאטוס בו היולדת נמצאת- לפני לידה או במשכב לידה. בכל קבלת החלטה על תוכנית הטיפול חובה לערב את כל הגורמים.
את ההרצאה הרביעית העבירה דר' Shani SD – רופאה אחראית טיפול נמרץ נוירוכירוגיה ילדים שהגיעה לכנס היישר ממרכז הרפואי Sctimst שבהודו. הרצאתה היתה בנושא MOYA-MOYA בילד בן 10 ותיאור המקרה שלו כולל מהלך המחלה, הטיפול, הסיבוכים ועד לתוצאות. היה מרתק לראות דרכי טיפול כל כך זהות ועם זאת מאוד שונות ממרכז רפואי מחוץ לתחומי ישראל.
ההרצאה החמישית מאת גב' גילה פרסיק ומר נס לוי מהמרכז הרפואי רבין (בלינסון) הייתה בנושא שימוש במוסיקה ככלי להקלה על כאב בנוירוכירוגיה. בהרצאה הוצגו התועלות של מוסיקה ותכונותיה המרגיעות ומשפרות התוצאים לאחר השמעה של 13 דקות מוסיקה בלבד:
הפרויקט בוצע בתחום הנוירוכירורגיה מכמה סיבות: תהליך ההחלמה ארוך טווח; המטופלים לרוב נוטים לצרוך כמויות גדולות של נוגדי כאב; כאב מהווה מטרד מרכזי למטופל לאור ביצוע ניתוחי מוח מורכבים. החוקרים הציעו הכנסת שימוש במוסיקה בנוסף לטיפול קונבנציונאלי תרופתי במטרה להקל על המטופל בהתמודדות עם הכאב ולשפר את חווית האשפוז בתקווה להביא להפחתה בכמות נוגדי הכאב הנצרכים.
הדרך להשגת היעד כללה שלושה שלבים: איתור מטופלים המעוניינים להיעזר במוסיקה ככלי להקלה על כאב במפגש הטרום ניתוחי /קבלה סיעודית; השמעת מוסיקה במהלך האשפוז, בזמן הרחצה בשיתוף הצוות הסיעודי וכוחות העזר, הדרכת המטופל להיעזר במוסיקה במשך היום ומדידת ההשפעה באמצעות משוב המטופל.
השפעת הפרויקט על חווית המטופל היתה חיובית. בין התוצאים יצירת סביבה חיובית למטופל וחוויית אשפוז נעימה יותר לצוות ולסביבתו. מטופלים דיווחו על רמת כאב פחותה, צרכו פחות נוגדי כאב ולעיתים ויתרו על שימוש במשככי כאבים. מטופלים שיתפו פעולה והביעו שביעות רצון מהשימוש במוסיקה ותומכים בהפעלתו. חלק מהטופלים סירבו לקחת חלק בפרויקט וציינו כי האזנה למוסיקה בזמן כאב אקוטי עושה את הפעולה ההפוכה מהמטרה. חלק מהמטופלים הביעו נכונות להשתתף בפרויקט, אך בפועל לא שיתפו פעולה.
ההרצאה השישית מאת מר חאלד קבלאוי מהמרכז הרפואי שיבא, תל השומר הייתה בנושא זה כאב? שימוש ב-BIS (Bispectral Index) לאיתור כאב בטיפול נמרץ נוירוכירורגיה. כאב הוא דאגה מרכזית בניהול חולים קריטיים במהלך שהותם ביחידה לטיפול נמרץ. טיפול לקוי בכאב מוביל לתוצאות פיזיולוגיות ופסיכולוגיות שליליות משמעותיות וארוכות טווח. מטופלים ביחידה לטיפול נמרץ נוירוכירורגיה חשופים לכאב בעיקר בתהליכים השיגרתים: גירויים באתר פציעה, בדיקת נוירולוגית, סקשיין ושינויי תנוחה.
הערכת כאב היא הצעד הראשון בניהול הכאב. מחקרים הראו שכיחות גבוהה של כאב בינוני עד חמור בחולים פגועי מוח, במיוחד בחולים נוירוכירורגיים בימים הראשונים באשפוז בטיפול נמרץ. עם זאת, ניהול הכאב רחוק מלהיות מיטבי בחולים אלה והוא מאתגר בשל יכולת תקשורת לקויה עקב שימוש בהרדמה והנשמה מכנית או תודעה לקויה. האמינות והתוקף של כלי התצפית לכאב קריטי ו-BIS משמשים לגילוי כאב בחולים שנפגעו אנושות במוחם.
ביוני 2018 נערך בבית חולים המסונף לאוניברסיטה הרפואית קפיטל, בייג'ינג, סין מחקר על 30 מטופלים ביחידת טיפול נמרץ נוירוכירורגיה. המחקר כלל מטופלים עם פגיעה מוחית (כולל פגיעה טראומטית), דימום תוך-מוחי ספונטני ודימום תת-עכבישי, ניתוחים תוך גולגולתיים לגידולים במוח, אנצפלופתיה היפוקסית-איסכמית וזיהום תוך גולגולתי שקיבלו מרפי שרירים במהלך 24 השעות שלפני תחילת המחקר. בכניסה למחקר, נאספו נתונים על דמוגרפיה, סוג הפגיעה המוחית, התגובה המוטורית על פי סולם התרדמת של GCS-Glasgow coma scale מחלות רקע, סוג ההנשמה המלאכותיות ואופן האוורור, והשימוש והמינון של תרופות ההרגעה ומשככי כאבים.
שני הליכים בוצעו באופן מוצלב אקראי; סקשיין-הליך שגרתי בחולים מונשמים מכנית בטיפול נמרץ ונגיעה על הכתף כגירוי בבדיקת GCS. בוצע רישום של BIS, MAP, HR 30 דקות לפני ואחרי הגירוי הראשון ובין שני הגירויים. בוצעה הערכת כאב בסולם CPOT-Critical Care Pain Observation Tool במהלכה נמנעו הליכים כואבים, שינויי תנוחה, הכנסה/הוצאה של צנתרים. שינוי מינון תרופות הרגעה ומשככי כאבים. CPOT כמו גם BIS נמצאו אמינים ותקיפים להערכת כאב בחולים פגועי מוח קריטיים. ה- BIS עשוי להיות מתאים יותר לאיתור כאב בחולים מחוסרי הכרה.
מחקר נוסף שהוצג כלל 70 מטופלים לאחר ניתוחי לב שאושפזו ביחידה לטיפול נמרץ לבבי בבית חולים רג'אי בטהרן. מטרתו היתה שימוש בBIS- לעומת CPOT לזיהוי כאב אצל מטופלים מונשמים ביחידה לטיפול נמרץ לאחר ניתוחי לב. המחקר בוצע מספר שעות לאחר קבלת המטופלים ליחידת טיפול נמרץ, פסק הזמן הזה ניתן על מנת לתת להשפעת התרופות שניתנו בזמן הניתוח להתפוגג.
הערכת הכאב בוצעה על ידי שימוש בשני אמצעים בו זמנית, שימוש בCPOT וBIS במקביל. הערכת הכאב בוצעה 3 פעמים : כבסיס מידי לפני פעולה שנחשבת לכואבת כמו סקשן או שינויי תנוחה, בזמן פעולה כואבת וחמש דקות לאחר הפעולה הכואבת. לאחר פענוח התוצאות עולה כי ערכי הBIS- ו ה-CPOT עלו משמעותית בזמן פעולה כואבת ופחתו כ-5 דקות לאחר הפעולה הכואבת. ניתן להסיק ש-BIS וCPOT- יותר אמינים בהערכת כאב לעומת סימנים חיוניים (MAP ודופק) שהראו חוסר עקביות במדידות לפני, תוך כדי ו-5 דקות לאחר הפעולה הכואבת. ערכי ה-BIS עלו ביותר מ39% מערכי הבייס ליין בזמן פעולה כואבת, וירדו בקרוב ל25% לאחר 5 דקות.
לסיכום ניתן לומר כי השימוש ב-BIS כאמצעי לניטור כאב ביחד עם כלים אחרים כמו CPOT הוא אפשרי ביותר, ניתן להסיק שאצל מטופלים מורדמים/ תחת סדציה עמוקה או לאחר שימוש במשתקי שרירים כלי ה-CPOT מוגבל ביכולת המדידה שלו אך מדידת הBIS- – למרות היותה מושפעת מהשימוש בתרופות סדטיביות – עדיין תראה שינוי בערכים שיכול להעיד על כאב. מחקר נוסף עדיין נדרש בנושא על מנת ליעד ולקדם את השימוש בBIS- כאמצעי לניטור כאב אצל מטופלים ביחידות טיפול נמרץ.
את ההרצאה השביעית העביר מר מוזהיר שאהין מהמרכז הרפואי שיבא, תל השומר שהציג פרוטוקול טיפול במטופלים לאחר ניתוח עמוד שדרה צווארי – ACDF – Anterior cervical discectomy and fusion. עמוד השדרה בנוי משרשרת של 33 טבעות גרמיות. כל חוליה בנויה מגוף עגול קדמי וקשת אחורית. חיבור החוליות והקשתות יוצר תעלה המהווה את תעלת השדרה ובה עובר חוט השדרה שהוא צבר של תאי עצב שמחבר את המוח למערכת העצבים ההיקפית. החוליות מחוברות אחת על גבי השנייה ובין שתי חוליות נמצא דיסק המהווה בולם זעזועים ומקנה גמישות לעמוד השדרה.
פריצת דיסק מבעד למעטפת, גידולים, דימומים, שברים, עשויים לגרום ללחץ על חוט השדרה או שורשי העצבים המאופיינים בד"כ בכאבי גב או צוואר עם הקרנה לידיים/רגליים, או התפתחות חסרים נוירולוגיים בכוח התחושה של הגפה. כאשר קיים לחץ על חוט השדרה עשויים להופיע סימנים כגון נימול, חולשה, הגבלה בתנועה ומתח שרירים מוגבר.
מטרת הניתוח הן שחרור הלחץ על התעלה והעצבים, מניעת הדרדרות נוירולוגית, שיפור תנועתיות. ההתוויות לניתוח כוללות פריצת דיסק- מאופיינת בכאבי גב תחתון המקרינים בעיקר לאחת הרגליים שלעיתים מלווה בחולשת שרירים ואיבוד תחושה. היצרות תעלת השדרה מאופיין בד"כ בכאבי גב תחתון המקרינים לשתי הרגליים וכאב שמתגבר בהליכה. גידולים בעמוד שדרה-גורמים להפרעה נוירולוגית ו/או כאב, שברים/חוסר יציבות לאחר טראומה.
ACDF הוא הליך כירורגי לטיפול בדחיסת שורש העצבים או חוט השדרה באמצעות פירוק הלחץ על חוט השדרה ושורשי העצבים של עמוד השדרה הצווארי עם כריתת דיסק ובהמשך איחוי בין חולייתי לייצוב החוליות. הסיבוכים לאחר ניתוח עלולים להיות: התפתחות של דיספגיה, המטומה, צרידות, פתיחת הדורה, ניקוב הוושט, החמרה של מאלופטיה, נסיגת הפלטה, זיהום פצע ומוות.
פרוטוקול מחלקתי בא להבנות גישה טיפולית כוללנית פרי-אופרטיבית לניתוח במהלך האשפוז. בנוסף, הוא מתווה את תהליכי המעקב, הזיהוי ומניעת הסיבוכים הפוטנציאלים, כגון: Airway Protection, מניעת DVT, זיהום פוסט אופרטיבי. כמו-כן הפרוטוקול תורם בהבניית סטנדרטים אחידים להכנת המטופל לפני הניתוח ובניית תכנית טיפול והתערבות סיעודית לאחר ניתוחי עמוד שדרה בגישה קדמית וגישה אחורית, בימים הראשונים לאחר הניתוח ועד Post-operative day) POD 2) וצמצום זמן אשפוז ותכנון שחרור מוקדם.
הפרוטוקול בנוי מצ'ק ליסט לפני ואחרי ניתוח. בהרצאה הוצג הפרוטוקול במלואו כפי שהובנה והוטמע במערכות המחשוביות. כמו כן הוצג תיאור מקרה של מטופל עם סיבוך של דימום וחסימת נתיב אויר לאחר ניתוח בגישה קידמית.
את ההרצאה השמינית העבירה גב' אוסנת בירנבאום מבית החולים הדסה עין כרם והר הצופים שהציגה את עבודת התזה שלה בנושא רמת ידע ויישומו בטיפול סיעודי במטופל עם נקז תוך חדרי: השוואה בין אחיות מטיפולי נמרץ כלליים לאחיות מטיפולי נמרץ נוירוכירורגיים.
נקז חדרי עם מערכת ניקוז הוא נקז שמנקז CSF מאחד החדרים הלטרלים של המוח כתוצאה מעלייה בלחץ תוך גולגולתי – ICP. עקב סכנת זיהום יש להקפיד על כללי אספטיקה מלאים בכל שלב בטיפול בנקז החדרי עם מערכת ניקוז. יש לבדוק אחת ל-4 שעות את גובה המערכת עם ניקוז חדרי או עם כל שינוי תנוחה ויש לבדוק אחת ל-2 שעות את כמות ואופי הנוזל שנוקז. בשל הטיפול המורכב, הרב מימדי שדורש ידע רחב ויישומו נבדקה רמת הידע של אחיות בטיפול נמרץ כללי בהשוואה לטיפול נמרץ נוירוכירורגי.
ההרצאה התשיעית מאת מר' משה מלנבסקי מהמרכז הרפואי שיבא, תל השומר עסקה בנושא שחרור נעים – פרויקט שחרור מטופלים בנוירוכירורגיה. במערך הנוירוכירורגי משוחררים כ-200 מטופלים מידי חודש. בשל פניות מרובות למחלקה ולמרפאה הפוסט-ניתוחית של מטופלים משוחררים, החלה מדידה של מספר הפניות. במהלך מרץ 2019 נספרו 79 פניות חוזרות, טלפוניות ופרונטליות, מתוך 193 מטופלים ששוחררו, שהם 40.9%. הנושאים הנפוצים היו: טיפול בפצע הניתוח והוצאת תפרים, טיפול תרופתי, חופשת מחלה, חזרה לשגרה, מועדי ביקורות לביצוע בדיקות הדמיה ומועדי ביקורת במרפאה. מטרת הפרויקט העלאת איכות ההדרכה בשחרור, מתן הנחיות אחידות וברורות והעלאת שביעות רצון. ולהוביל כתוצאה מכך לירידה בכמות הפניות החוזרות למחלקה של מטופלים ומשפחותיהם וירידה בנפח הפעילות של המרפאה הפוסט-ניתוחית.
ההתערבות נחלקה לשני מישורים: טכנולוגי ואנושי. בהיבט הטכנולוגי בוצע שינוי בפורמט מכתבי השחרור. הוטמע פורמט אחיד לכל ניתוח עם ההמלצות הספציפיות שנבנו בדיון ובשיתוף עם הרופא האחראי בכל תחום. בהיבט האנושי– התקיימה ישיבת צוות בה הוצג פורמט מכתב השחרור החדש; נערכו סימולציות בקבוצות של 2-4 חברי צוות על תכני שחרור לפי סוג ניתוח; בוצעו הדרכות פרטניות; הוטמע נוהל שחרור מטופל כחלק מתוכנית קליטה לאחיות חדשות במחלקה; ונבנה כלי הדרכה מובנה לשחרור בהתאם לתכני השאלות שהועלו בעת איסוף הנתונים. התוצאות הראו שהתערבות במישור הטכנולוגי לבדה לא חוללה שינוי ניכר ואילו שינוי תוכנית הקליטה למחלקה וסימולציות השחרור תרמו למגמת ירידה באחוזי פניות חוזרות למחלקה. כיום אנו עומדים על כ-12 פניות טלפוניות למחלקה בחודש. לאור הנתונים הנ"ל הוחלט על ביטול המרפאה הפוסט-ניתוחית והעברת הפעילות לאחיות בקהילה.
במהלך הפרויקט התקבל הרושם שיש צורך בעבודה מולטי דיציפלינארית על-מנת להגיע לצמצום בכמות הפניות החוזרות. כמו כן, יש חשיבות גדולה לשחרור והדרכה של מטופל עם דגש על התאמת תכני השחרור לתהליך ההחלמה הצפוי לו בקהילה. יש להמשיך בסימולציות לצוותים בדגש על הדרכות פרטניות על מנת לשמר את התוצאה אליה הגענו וליצור סטנדרט מחלקתי אחיד. הפרויקט הוביל לתולדה של תפקיד נאמנות חדש במערך: נאמן שחרורים האמון על המשכיות הפרויקט והטמעתו בקרב הצוותים החדשים.
תרשים לוחות זמנים:
**עבודתו של מר משה מלינבסקי זכתה בפרס כספי על הרצאה מצטיינת.
ההרצאה העשירית מאת גב' אסיה ויניק מהקריה הרפואית לבריאות האדם, רמב"ם עסקה בנושא הדרכה זה לא משחק ילדים.
בהרצאתה הפעילה אסיה את הנוכחים ושיתפה אותם במשחקי למידה בהם היא "משחקת" עם הסטודנטים. משחוק הוא למעשה היכולת ללמוד תוך כדי משחק את החומר הלימודי הנדרש בשדה הקליני. הוצגו תוכנות שונות ואפליקציות שאיתן ניתן לעבוד. כמדריכים קליניים יש להמציא עצמנו מחדש ולמצוא דרכים להעברת החומר העיוני בצורה מעניינת ומאתגרת.
ההרצאה האחת-עשרה מאת מר' עפו דראושה מהמרכז הרפואי שיבא, תל השומר הציגה תיאור מקרה: "איך זה יכול להיות שהוא יצא מזה בחיים?"
טראומה היא הגורם השכיח לתמותה אצל צעירים. התמותה היא 50% מטראומה של חבלת ראש. הסיבות כוללות תאונות דרכים, אלימות, נפילות חבלות ספורט ותאונות בעבודה. את החבלות מחלקים לחבלות ראש וחבלות רקמת המוח.
Head Injuries מתייחס לאזור החבלה של הקרקפת, עצם הגולגולת או המוח. חבלות הראש כוללות קרעים בקרקפת ושברים בגולגולת. חבלות המוח מטראומה הן אלה בהן הרקמה המוחית נקרעת. ההבדל ביניהן נמדד על-פי שלמות הקרקפת. אם העור שלם זו חבלה סגורה. קרע בקרקפת –חבלה פתוחה. דרך נוספת היא אבחנה בין שלמות קרומי המוח שמתבטא ביציאה או אי יציאה של CSF החוצה. האבחנה נעשית באמצעות בדיקה פיזיקלית, צילומי גולגולת, CT, MRI ואמצעים דיאגנוסטיים נוספים שניתן לבצע כדי לשלול חבלות נוספות.
בשבר שמתפשט לאורביטה או לParanasal Sinuses- או חוצה כלי דם גדול, החולה יאושפז ויתכן שינותח לתיקון חבלות אלה. הסיבוכים עלולים להיות: דימומים תוך גולגולתיים, דלף CSF, שבר מרוסק סגור- עור הקרקפת שלם ומתחתיו חתיכת עצם משוחררת.
בהרצאה הובא סיפורו של ה.מ בן 22 לאחר תאונת עבודה עם חבלת ראש שנגרמה לפני 5 שנים ושגרמה לשבר פרונטלי ובארובת העין. ה.מ לא פנה לטיפול ולפיכך לא בוצע ברור, על אף דליפות CSF מהאף אליהן לא נתן את דעתו.
בפברואר 2022 התייצג עם חומים עד 40 מעלות מזה כשבועיים, פוטופוביה וכאב חזק בעין שמאל. ב-CT מוח תהליך עובר האדרה פרונטלי שמאלי עם בצקת ואפקט מסה. ב-MRI נראה אבצס פרונטלי משמאל עם בצקת ניכרת סביבו, מקושר לסינוס הפרונטלי השמאלי דרך דפקט בעצם. לאור הממצאים הוחלט על ניקוז האבצס בשיטה סטראוטקטית ונוקז נוזל מוגלתי.
המשך אשפוז של ה.מ כלל סיבוכים נוספים עם אבחנות נוירוכירורגיות חדשות וניתוחים נוספים. מהלך האשפוז היה לא שיגרתי, ארוך וקשה עם פרוגנוזה עגומה וצמיחה של סטרפטוקוקוס אנגינוזוס רגיש במוח ובדם. אך יחד עם כל הנ"ל הוא שוחרר לביתו במצב כללי טוב, ערכי חום בגדר הנורמה, ללא חסר נוירולוגי חדש, ועם צלקת ניתוחית תקינה. בהרצאה הוצג מהלך אשפוז מלא של ה.מ כולל בדיקות מעבדה, הדמיה וחוות דעת מומחים.
**עבודתו של מר עפו דראושה זכתה בפרס כספי על הרצאה מצטיינת.
ההרצאה השנים-עשר מאת גב' מיכל בר מבית החולים הדסה עין כרם והר הצופים עסקה בקשר בין אמונה בקמעות, תפילות קסמים ורמת התקווה אצל רופאי טיפול נמרץ בהשוואה למשפחות של חולי טיפול נמרץ
The Relationship between Belief in Amulets, Charms Prayers and the level of Hope in ICU Clinicians compared to Families of ICU Patients
ההרצאה השלוש-עשרה מאת גב' רבקה מור לוי מהמרכז הרפואי שיבא, תל השומר נערכה בנושא פסיכוזה במטופלים בטיפול נמרץ נוירוכירורגיה. NICU Psychosis מאופיינת מצב הכרתי לא יציב המתאפיין בעייפות, בלבול, חוסר התמצאות, אי שקט, חרדה, פחד, חוסר תקשורת, התרגשות והזיות (הלוצינציות: עיוותי תפיסה חושית היוצרים תפיסת גירויים חושיים אשר אינם קיימים במציאות. הזיות שמיעתיות הן הנפוצות ביותר). פסיכוזה היא מצב נפשי קיצוני של אובדן חלקי או מלא של הקשר עם המציאות ופגיעה חמורה בשיפוט ובתובנה. בין 12.5% ל-38% יסבלו מפסיכוזה בטיפול נמרץ במהלך אישפוזם. לתופעה השפעה על: תמותה, אורך האשפוז ופגיעה מתמשכת בתפקוד. התופעה עלולה להופיע בכל הגילאים אך שכיחה יותר במבוגרים המאושפזים ביחידה. הצוות מייחס זאת לשינויים שחווה המטופל עם היכנסו ליחידה. מטופלים לא תמיד זוכרים את עצם היותם מבולבלים ביחידה. יחד עם זאת, הסימפטומים לא תמיד נעלמים עם שחרור המטופל.
הגורם לתופעה אינו ידוע אך ישנם מספר גורמים שנחשבים למובילים למצב פסיכוטי בטיפולי נמרץ, ומובילים אנשים שכבר חווים חולשה, מתח, חרדה וכאב "לאבד את עשתונותיהם". בין הגורמים והסיבות לפסיכוזה נמצאים: רעש והפרעות שינה. רעשים תמידיים הנובעים מהרבה קולות רקע של צפצופי התראה מהמוניטור, התראות מנשמים, טלפונים, מכשיר סקשיין פתוח, צלצול פעמון, שיחות של אנשי צוות, כאב, אורות, טיפולים מסביב לשעון ועוד. כל אלו גורמים להפרעות באיכות השינה וכתוצאה מכך אי שקט, להלוצינציות ולחרדה. כאב שמהווה מקור מתח משמעותי ביותר. מטפלים לא תמיד מעריכים נכון עצמת כאב הנגרם בשל בדיקות פולשניות, סקשיין, טובוס, רחצה ושינוי תנוחה וכו' . החשש מפני כאב שחווה המטופל במהלך האשפוז גורם לו לחרדה ומתח.
בעיית התקשורת עם חולים מונשמים גורמת לתסכול וחוסר בטחון בשל הקושי להביע מצוקה. מטפלים מקדישים זמן מועט בתקשורת עם מטופלים במצב פסיכוזה. סביבת המטופל ביחידה גורמת לניתוק קשר מהעולם החיצון. המטופל מוקף באנשים לא מוכרים, ישנה הגבלה בביקורי משפחות, במרבית המקרים ישנו העדר חלונות או חלונות קטנים שלא תמיד מאפשרים אבחנה בין יום ללילה. כל אלה גורמים לאיבוד תחושת זמן ולהופעת פוביות. תחושת הבידוד מחריפה אצל מונשמים בגלל החוסר תקשורת.
איבוד הפרטיות בשל חיבור החולה לצנרות או כבלים שונים גורמת להפשטה או לכיסוי חלקי שלו. תחושת החשיפה נתפסת כסוג של עינוי. מגוון הטיפול התרופתי הניתן ביחידה יכול לגרום הפרעות פסיכוטיות והזיות. כך למשל השכיחות של תסמינים פסיכיאטריים חמורים הוערכה במטה-אנליזה של 2,555 חולים שקיבלו סטרואידים. 18.6% מהם הפגינו תסמינים פסיכיאטריים.
בין הפתרונות המוצעים: בשל מאפייני המקום רצוי למסור מידע למטופל לגבי המתרחש בחוץ. לתלות שעון קיר מול החולה. תמונות של בני משפחה. הפחתת אור ורעש בלילה. להשתמש במגע משום שלמגע יד יש השפעה מרגיעה כמו גם לטון דיבור ויכולת לתת הרגשה מקלה ומרגיעה. שמירה על פרטיות המטופל ודאגה לסגירת דלת, וילון וכיסוי המטופל. לתאם עם החולה את זמן הרחצה, ירידה מהמיטה. נוכחות בני משפחה מהווה מקור תמיכה. נוכחות קרובים ותמונות משפחתיות עשויים להפחית חרדה ותחושת בדידות. שיתוף המטופל בטיפול בו יוצרת קשר אישי ובניית אמון הדדי, יוצרת אוירה נעימה ומקטינה את תחושת חוסר האונים. תקשורת בעזרת כתיבה, לוח אלפבית, טאבלט תקשורת. לדאוג שקירות החדר לא יוותרו חשופים ואם ניתן להבטיח רצף טיפולי ע"י אותם מטפלים לבניית אמון.
במחקר נבדקו 17 נבדקים, 11 גברים ו-6 נשים שאושפזו ב-NICU ב-2021. תסמינים של בלבול ופסיכוזה דורגו בסולם דירוגDelirium-Revised-98 (DRS-R-98). המטרה היתה לבדוק האם ההתערבויות הסיעודיות יכולות להפחית ו/או למנוע פסיכוזה של טיפול נמרץ? ההתערבות כללה הורדת צפצופים לא חיוניים, השמעת מוזיקה, עמעום אורות, שיכוך כאבים, שימוש בשעון, תמונות של בני משפחה, מגע תדיר של יד אדם, שמירה על פרטיות המטופל, תיאום רחצה ומעורבות המטופל. לאחר התערבות ועיבוד הנתונים, סולם DRS-R-98 ניתן היה לראות שהציון הממוצע נמוך בכ-30% בכלל החולים מהציון שלפני ההתערבות.
לסיכום יש לדאוג להעלאת המודעות לקיום התופעה. לגלות ערנות לזיהוי סימנים מוקדמים. יש להשתמש בקווים מנחים להתמודדות עם הבעיה. ליצור תנאים אופטימליים בסביבת החולה ולדעת שמקרים חמורים עשויים לדרוש אמצעים פסיכו-פרמקולוגיים. כמו כן יש להקפיד ליידע את המשפחה על התסמונת, הסיבות, ודרכי ההתמודדות. הבנת המשפחה חיונית להמשך ההחלמה.
ההרצאה הארבע-עשרה מאת גב' רבקה מור לוי מהמרכז הרפואי שיבא, תל השומר עסקה בנושא טרכאוסטומיה בחולים עם פגיעה מוחית טראומתית ביחידה לטיפול נמרץ נוירוכירורגיה – תיזמון ותוצאות. טרכאוסטומיה מלעורית היא הליך שכיח המבוצע ב-NICU Neurosurgical Intensive Care Units בחולים עם פגיעה מוחית טראומתית TBI Traumatic Brain Injury- בכדי לאבטח את דרכי הנשימה. התועלת בטרכאוסטומיה מוקדמת על פני מאוחרת והתזמון עצמו שנויים במחלוקת. במחקר נותחה ההשפעה של טרכאוסטומיה מוקדמת לעומת מאוחרת בחולים עם TBI ואת התוצאות הקשורות למטופלים במונחים של משך האשפוז בבית החולים, משך השהות בטיפול נמרץ, משך ההנשמה המכנית, תמותה בבית החולים. ההמלצה כיום היא להעביר את המטופל לטרכיאוסטום לאחר 72 שעות מהנשמה בטובוס.
במחקר נאספו נתונים על פני תקופה של שנתיים עבור השנים 2020-2021. החולים חולקו לשתי קבוצות; אלו שעברו טרכאוסטומיה תוך 10 ימים לאחר אינטובציה אנדוטרכאלית שויכו לקבוצת הטרכאוסטומיה המוקדמת ואלו שעברו טרכאוסטומיה לאחר 10 ימי אינטובציה שויכו לקבוצת הטרכאוסטומיה המאוחרת.
מתוך 858 חולים שנכללו, 273 (31.8%) עברו טרכאוסטומיה. בשכיחות גבוהה יותר GCS חציוני היה נמוך יותר בקבלה (חציון 5 לעומת 8, p < 0.001). 17.6% מוקדמת טרכאוסטומיה מוקדמת ואילו 82.4% מאוחרת.
משך השהות בטיפול נמרץ היה בממוצע ארוך יותר מובהק סטטיסטית לקבוצה המאוחרת: 26.7 ימים לעומת 19.6 במוקדמת p < 0.001)). משך האשפוז בבית החולים היה בממוצע ארוך יותר לקבוצת המאוחרת: 49.4 ימים לעומת 38.5p = 0.003) ) שנמדד מתחילת האשפוז בטיפול נמרץ. משך ההנשמה המכנית היה בממוצע ארוך יותר לקבוצת המאוחרת: 32.3 ימים לעומת 21.7 המוקדמת p < 0.001)). בניתוח תמותה לאחר 3 חודשים מ-TBI נמצא שפיום קנה מוקדם לא היה קשור לירידה משמעותית בתמותה. עם זאת, נמצא שכל עיכוב של יום בתזמון של טרכאוסטומיה קשור לעלייה של 6% בסכנת התמותה.
ההליך בוצע ב-31.8% מקבוצת המחקר שלנו – נתון שכיח יותר מאשר בטיפול נמרץ כללי, שם ההליך מבוצע בשיעור של כ-10%. צורך מוגבר זה בטרכאוסטומיה באוכלוסיית ה- TBI מיוחס לשיעור גבוה יותר של כשל באקסטובציה וצורך בהגנה ממושכת של דרכי הנשימה משני לפגיעה נוירולוגית ולעובדה כי בשלב הראשוני, המטרה היא לנהל מצבי חירום תוך גולגולתיים חריפים, וטרכאוסטומיה בשלב זה עלולה להגביר את הלחץ התוך גולגולתי ולהשפיע לרעה על התוצאות.
לסיכום מחקר זה העריך את ההשפעה של עיתוי הטראכאוסטומיה על תוצאות מטופלים עם TBI. ההליך בוצע ב-31.8% מהחולים, מתוכם 17.6% מוקדמת ו- 82.4% מאוחרת. נמצא כי משך השהות בטיפול נמרץ, משך האישפוז בבית החולים ומשך ההנשמה המכנית ארוכים יותר בקבוצת המאוחרת.
בסיום המושב הסיעודי המוצלח ביותר מר' פורמנוב אלכסנדר יו"ר פורום סיעוד נוירוכירורגי ארצי אמר דיברי סיכום
מחברי המאמר:
פורמנוב אלכסנדר R.N, C.C.N, MSc
מנהל החטיבה הכירורגית | הנהלת הסיעוד |
מרכז רפואי הדסה עין כרם
רבקה מור לוי R.N, BSn
סגנית אחות אחראית נוירוכירורגיה|
המרכז הרפואי שיבא, תל השומר
