הערכת מצב ניידות חולים ביחידה לטיפול נמרץ

דוקטור שלי אשכנזי  RN CCN PhD
מ"מ אחות ראשית טיפול נמרץ כללי 
מרכז רפואי הדסה

בשנים האחרונות ניוד מטופלים הפך להיות נושא מרכזי כחלק מהנחיות לטיפול בחולי טיפול נמרץ. בשנת 2013 ומאוחר יותר ב 2018 פורסמו ב- Critical Care Medicine הנחיות לטיפול בכאב, אגיטציה ודליריום. ההנחיות כללו גם דרכי מניעה בתופעות נפוצות אלו, כאשר אחת מהן היא ניידות של חולי טיפול נמרץ^1,2. נמצא כי ניידות מוקדמת של מטופלים המאושפזים בטיפול נמרץ קשורה בשיפור בחולשת שרירים, וחזרה לתפקוד בסיסי³. 

ניידות מתייחסת לפעילות אקטיבית– תרגילים במיטה ומחוצה לה, הושבה מחוץ למיטה ועד כדי הליכה, או פסיבית– שינוי תנוחה במיטה והזזה פסיבית במיטה, המתבצעת בעוצמה אשר יכולה להביא לשינוי פיסיולוגי, מקדמת אוורור ופרפוזיה מרכזית ופריפרית וגורמת לשיפור במטבוליזם של שרירים⁴. "ניידות מוקדמת" מוגדרת כפעילות המתבצעת תוך 72 שעות מתחילת האשפוז בטיפול נמרץ⁵, ויש שהגדירו בין 2-5 ימים⁶.     

לפי סקירה סיסטמטית, מספר רב של מחקרים⁷ נעשו להערכת תפקוד חולים לאחר שחרורם מטיפול נמרץ על מנת להעריך ולשפר את איכות הטיפול הניתן להם. אחד מהם הוא מחקר פרוספקטיבי שבדק מהי הפרקטיקה העכשווית בניוד חולים, חוזק השרירים של חולי טיפול נמרץ בעת שחרורם מהיחידה, ותפקודם לאחר 6 חודשים, ב 12 יחידות לטיפול נמרץ באוסטרליה וניו-זילנד  (The TEAM study investigators, 2015). 

במחקר זה נבדקו 192 מטופלים בלמעלה מ -1300 ימי מחקר. ניוד מוקדם נמצא בכ- 16% מהמקרים, רובה של הניידות המוקדמת הייתה במיטה. נמצא כי 52% מהחולים סבלו מחולשת שרירים ביום שיחרורם מטיפול נמרץ (ICU acquired weakness), ואף שישה חודשים לאחר השחרור עדיין 38% מהנבדקים סבלו מבעיות תפקוד רגילות שבשיגרה⁸. בסקירת מחקרים שנעשו על מנת להעריך את ההשפעות ארוכות הטווח של ניידות על מטופלים בטיפול נמרץ, נמצאה השפעה משמעותית של ניוד מוקדם על התוצאות התיפקודיות של המטופלים^6,7.

לאור מחקרים אלו הפכה ניידות וניידות מוקדמת לאחד מהעקרונות בטיפול בחולי טיפול נמרץ במיוחד במניעת כאב, אגיטציה, דליריום. גישה זו שמה את החולה במרכז ומטרתה העיקרית היא לדאוג לנוחות המטופל, עם מעט הרדמה, איזון כאב, קידום שינה וניוד מוקדם בשילוב עם משפחה⁹. גישה זו מבוססת על ההנחיות לטיפול ומניעת כאב אגיטציה ודליריום בטיפול נמרץ^1,2.

למרות חשיבות הנושא, עדיין נראה כי ניידות בטיפול נמרץ נעשית במעט מהמקרים. בסקר שנעשה בגרמניה ב- 16 טיפולי נמרץ, נמצא כי מתוך 783 מטופלים רק 185 מטופלים הורדו מהמיטה (24%) עם אחוזים נמוכים יותר במטופלים מונשמים. בסקר זה בדקו גם את החסמים לניוד החולה. נמצא כי אי יציבות המודינמית והרדמה עמוקה היו הסיבות הנפוצות לאי ניוד חולים בטיפול נמרץ¹⁰. טרם נעשה בארץ סקר הבודק ניוד של חולים ביחידות לטיפול נמרץ.

במחקרים שבדקו ניידות המונח "ניידות" כלל בתוכו ניידות אקטיבית ופסיבית. במחקר שנעשה בגרמניה על היארעות ניידות מוקדמת, דורגה ניידות בסקלה של 1-8, כשהמספר 1 מציין ללא ניידות, 2  שינוי תנוחה במיטה, 3 ישיבה במיטה וכן הלאה, והמספר הגבוה ביותר 8, ציין הליכה. דרוג זה נקבע על-ידי כינוס ועדת מומחים ברפואה ושיקום¹⁰. מכאן ניתן לראות כי טווח הניידות יכול להיות רחב.

מאחר ולניוד, ובמיוחד ניוד מוקדם, ישנן השלכות קצרות וארוכות טווח בטיפול ושיקום חולי טיפול נמרץ, יש צורך לדעת מהי היקף התופעה ואלו חסמים קיימים על מנת לשפר את איכות הטיפול בחולי טיפול נמרץ. בחינת היארעות ניידות המטופלים, ובחינת החסמים להתרחשותה, תוביל לשיפור הניידות ביחידות טיפול נמרץ השונות ולשיפור תוצאי ואיכות הטיפול.

על כן מטרת המחקר הנוכחי היתה לבדוק ביום נתון אחד מה היא היארעות של ניוד מטופלים בטיפולי נמרץ בבית החולים לשם הבנת הבעיה והמחסומים ובעקבות כך שיפור איכות הטיפול במטופלים המאושפזים בטיפול נמרץ.

חברי ועדת המחקר של העמותה לקידום סיעוד קרדיאלי וטיפול נמרץ בישראל, שהם בעלי ניסיון רב בתחום הן מבחינה קלינית והן מבחינה מחקרית, חיברו כלי הבודק את מאפייני המחלקה ואת השימוש בניידות בכל מחלקה. הכלי מבוסס על סקירה ספרותית נרחבת ויעוץ עם מומחים מטיפולי נמרץ ופיזיותרפיסטים מהתחום.

הכלי כולל שני חלקים. החלק הראשון מתאר את מאפייני היחידה. כולל נתונים יחס אחות-חולה, מספר מיטות, ציוד להורדה וניוד מטופלי טיפול נמרץ. כמו כן נאספו נתונים על נהלים ומשאבים לניוד מטופלים (נוהל ניידות ביחידה, נוהל הוראה רפואית לניידות, שימוש בסוגי  ציוד לניידות ותפקוד פיזיוטרפיסט ביחידה), ושיטות להכנה לניוד וניוד מטופלים.

החלק השני מתאר מאפיינים קליניים של המטופלים שהיו מאושפזים ב- 24 שעות האחרונות. חלק זה כולל נתונים קליניים  (GCS, RASS, BMI), האם המטופל מונשם/בתהליך גמילה, סוג הצינור הנשמה, יציבות, קונטראאינדיקציה להורדה מהמיטה, רמת הניידות הגבוהה ב- 24 שעות האחרונות, סיבות לאי ניידות,  פיזיוטרפיה, ועזרת אנשי צוות לניוד. איסוף הנתונים היה אנונימי ללא פרטים מזהים.

לשם בניית סקר זה נדרשו חברי ועדת המחקר להתכנס מספר פעמים במהלך השנה, כל אחד העלה פרספקטיבה אחרת במטרה למצות את הנושא לרוחבו ולהעלות אפשרויות שונות לחסמים שונים לניוד חולה. נושא המחקר הוצג לחברי העמותה והתמנו נציגים מבתי החולים בארץ. לאחר אישור ועדות אתיות במרכזים השונים, ביום המחקר כלי המחקר מולא על-ידי אחיות חברות העמותה לקידום סיעוד קרדיאלי וטיפול נמרץ בישראל. את החלק הראשון של הכלי, מאפייני היחידה, מילאו אל מול האחות אחראית המחלקה.

שישה מרכזים מרחבי הארץ השתתפו בסקר ממגוון יחידות ובינהן: יחידות לטיפול נמרץ כללי, טיפול נמרץ לב, טיפול נמרץ נוירוכירורגי ועוד. ולמעלה מ- 200 נבדקים נסקרו. עד כה נראה כי ישנם אביזרים להורדת חולים מהמיטה ומעורבות של אנשי צוות שונים ופיזיותרפיסטים בניוד חולים. אך מהם המחסומים העומדים בפני טיפולי נמרץ בניוד מוקדם?. והאם תוצאות סקר זה יתנו את התשובה לבעיה? מה נעשה בארץ לעומת העולם? האם אנו דומים לנעשה במחקרים בעולם ואולי שונים? שאלות אלה יקבלו מענה לאחר עיבוד הנתונים ודיון עד למסקנות.