הטיפול הנמרץ הכללי בישראל – מבט אל העבר ומחשבות לעתיד

היכרותי עם תחום הטיפול הנמרץ הכללי החלה לפני יותר משישים שנה, בהיותי  סטודנט בשנה האחרונה של לימודי הרפואה בבוקרשט, רומניה. את בחירת המקצוע לעתיד -הרדמה וטיפול נמרץ כללי – עשיתי כבר אז, ומעורבותי בטיפול בחולים הקשים ביותר החלה לפני שקיבלתי את התואר של רופא.

פחות מעשר שנים קודם לכן, העולם הרפואי הבין – אולי בפעם הראשונה – את חשיבותו של הטיפול בחולים קשים במיוחד, וזאת כאשר המגיפה של שיתוק ילדים (פוליו) פגעה בהרבה מדינות באירופה ויצרה הכרח למצוא פתרונות עבור החולים, שסבלו מאי ספיקה נשימתית חריפה. כך נולד בשנת 1952 תחום זה בארצות סקנדינביה ומשם הדרך לפיתוחו נסללה עבור כל העולם.

אם כך ניתן לומר שליוויתי את התקדמות תחום הטיפול הנמרץ כרופא, כמעט משנותיו הראשונות.

בכל הקריירה שלי כרופא מרדים וטיפול נמרץ, הספקתי לעבוד בשלוש יחידות לטיפול נמרץ בארץ וגם להשתלם בתחום זה בהולנד, באנגליה, בקנדה ובארצות הברית.

הייתי עד לקשיים שליוו את התפתחות התחום וגם להצלחות הכבירות של הטיפול הזה בכל העולם, ובסופו של דבר גם לקבלת הכרה נרחבת ובעקבות כך להופעתן של יחידות לטיפול נמרץ כללי בכל בית חולים מודרני.

במאמר הזה אנסה לרכז את הידע, שהצטבר במרוצת השנים לגבי התפתחות תחום הטיפול נמרץ הכללי בארץ, כאשר אשאיר בצד את סיפור היחידות לטיפול נמרץ לב וטיפול נמרץ ילדים, תחומים שלא שייכים לנושא הזה.

פיתוח הטיפול הנמרץ הכללי בישראל

הקמת המדינה מצאה את הרפואה בארץ במצב ראשוני למדי. מספר הרופאים היה מועט, מספר בתי החולים היה רחוק מהדרוש, אך הצרכים היו מרובים. מלחמת העצמאות וגלי העלייה הגבירו את הצורך במערכת אשפוזית מפותחת, בחדרי ניתוח ובמחלקות המטפלות לא רק בחולים קלים, אלא במיוחד באלה שללא טיפול אינטנסיבי לא היה להם סיכוי לשרוד.

על אף כל זאת, בשנת 1952(השנה הראשונה שעבורה קיימים נתונים), מספר הרופאים המרדימים ישראלים עמד על פחות ממניין. אין צורך להרבות במילים כדי להסביר, שברוב המקרים הטיפול בחולים הקשים – גם בחדרי הניתוח וגם במחלקות – היה בידיהם של רופאים ואחיות מאוד מסורים למקצוע, אבל שאינם מצוידים ברקע מתאים, בלימוד תאורטי, או בניסיון מעשי. כמו כן, בתי החולים המעטים שפעלו אז לא הקימו חדרי התאוששות ולא מחלקות לטיפול מיוחד בחולים הקשים, שהיו זקוקים להשגחה ממושכת.

הקשר בין תפקיד חדרי ההתאוששות והיחידות לטיפול נמרץ כללי הוא טבעי וברור מאליו. שתי הפונקציות הנ"ל מטפלות בדרך כלל בחולים לא יציבים, שדורשים השגחה ממושכת  לטווח קצר או ארוך יותר. הקשר הזה עומד כבסיס לעובדה שברוב הארצות וברוב בתי החולים בעולם, הרופאים המרדימים היו אלה שפיתחו את שני התחומים וטיפלו במידה שווה בחולים שעברו ניתוחים, כמו גם באלה שדרשו טיפול נמרץ מסיבה זו או אחרת.

היעדרותן של יחידות לטיפול נמרץ וחדרי התאוששות בארץ לא הייתה דבר מוזר, כיוון שגם בארצות הברית  נפתחו היחידות הראשונות לטיפול נמרץ כללי בשנת 1958 בלוס אנג'לס ובולטימור (1) ורק לקראת שנות השישים של המאה הקודמת, הופיעו חדרי התעוררות (בלעז Recovery rooms), בבתי חולים אחדים ביבשת הצפון אמריקאית.

לעומת ארצות הברית, באירופה גרמה מגפת הפוליו, אותה הזכרתי כבר, לשינוי דרמטי בהשקפת הרפואה בנוגע לטיפול בחולה במצוקה נשימתית חריפה. בקופנהגן, בירת דנמרק, נזקקו בעת המגיפה כ – 300 חולים להנשמה מלאכותית (2), שבוצעה בעזרת מכשירים מסוג אמבו, על ידי 1000 סטודנטים לרפואה, שהנשימו את החולים ידנית ובמשמרות במשך 24 שעות ביממה. רק שנה מאוחר יותר, הציע ביורן איבסן, רופא מרדים דני, את ההנשמה בלחץ חיובי כאמצעי יעיל לטיפול בחולה באי ספיקה נשימתית חריפה, וכך הופיעו בעולם מכשירי ההנשמה הראשונים.

בארץ המציאות הבעייתית הזאת הייתה ידועה גם לעולים החדשים מאירופה המערבית, וגם לרופאים הישראלים (במיוחד כירורגים), שהשתלמו בארצות הברית והביאו עם חזרתם את הניסיון שרכשו שם.

בעקבות כך בשנות השישים נפתחו בשלושה בתי חולים מרכזיים –  הדסה, איכילוב ורמב"ם – היחידות הראשונות בארץ לטיפול נמרץ כללי. שתיים מהן (הדסה ואיכילוב) היו פרי יוזמתם של שני רופאים מרדימים ישראלים (שמאי קוטב ומרדכי חן, בהתאמה). היחידה לטיפול נמרץ כללי ברמב"ם נפתחה עם עלייתו לארץ של ד"ר שמעון בורשטיין, כירורג צעיר מבלגיה, שהגיע לישראל מיד אחרי מלחמת ששת הימים והביא עמו את מכונות ההנשמה הראשונות. בורשטיין קרא למחלקה שלו "התאוששות", תרגום מדויק מצרפתית (Reanimation).  

כך נפתחו בהדרגה חדרי התאוששות בכל בתי החולים בארץ.

בשל הבלבול הקיים בין שלושת המושגים: טיפול נמרץ, התאוששות והתעוררות, קיבלה היחידה שהקמתי ב-1976 בבית חולים רוטשילד (כיום בני ציון) בחיפה את השם: "יחידה להתעוררות וטיפול נמרץ כללי" – כיוון ששילבה את שתי הפונקציות המרכזיות של התחום: טיפול מידי לאחר ניתוח, וטיפול ממושך בחולים שסבלו מאי ספיקה של אחד או יותר מאבריהם החיוניים, וזאת עם אותם רופאים ואחיות, שבהתחלה ישבו אפילו באותו החדר.

הופעת שלוש היחידות הראשונות לטיפול נמרץ כללי, הכריחה את משרד הבריאות להכיר בתחום בשנת 1974 ולקבוע את אמות המידה לתפקודן התקין של היחידות האלו:

• לפחות ארבע מיטות;
• המנהל הוא רופא, שעבר תקופת השתלמות באחד מהיחידות המוכרות על ידי משרד הבריאות;
• האחות האחראית עברה השתלמות בתחום;
• מכונת הנשמה לכל מיטה;
• גישה למכשיר מדידת גזים בדם;
• רופא תורן נפרד 24/7;

שלוש היחידות הראשונות שהוכרו על ידי משרד הבריאות בהדסה עין כרם, באיכילוב וברמב"ם, שימשו כבסיס להשתלמות של רוב הרופאים והאחיות, שהחליטו להתמסר לתחום החדש הזה.

בעשור שלאחר מכן נפתחו יחידות לטיפול נמרץ כללי בכל בתי החולים בארץ. כמו כן, לכל בלוק של חדרי ניתוח הוקם חדר התאוששות, שמטרתו הייתה לטפל בחולים מספר מועט של שעות לאחר ניתוח, אבל במקרים מיוחדים להמשיך ולטפל/להנשים/להשגיח על חולים שהיו בלתי יציבים מסיבה כל שהיא. בהרבה מקרים ההחלטה להחזיק את החולה בחדר התאוששות במקום להעביר אותו ליחידה לטיפול נמרץ, נבעה מהרצון לשמור עליו קרוב לחדרי הניתוח, למקרה שיתעורר הצורך בניתוח דחוף נוסף.

לפעמים החזקת החולה לאחר ניתוח בחדרי התאוששות הייתה הפתרון היחיד להמשך הטיפול, בשל מחסור במיטה פנויה ביחידה לטיפול נמרץ כללי (ולצערנו זה דבר שקורה עד עצם היום הזה).

בכל היחידות האלו מי שטיפל בחולים היו רופאים מרדימים ומשרד הבריאות הישראלי הכיר במקצוע ההרדמה, שכלל באופן טבעי גם את הטיפול הנמרץ הכללי.

האחיות שעבדו בשתי הפונקציות האלו (התאוששות וטיפול נמרץ כללי), עברו קורס השתלמות וגם בתי הספר לסיעוד כללו את הטיפול הנמרץ בין המקצועות שנלמדו בשנת הלימודים האחרונה.

רשימת הרופאים המרדימים החלוצים בתחום ארוכה, אבל אסתפק בלהזכיר מספר שמות שלהם היה מקום מיוחד בפיתוח הטיפול הנמרץ, במספר בתי חולים בארץ: שמאי קוטב (הדסה), סידני גסנר  וארו לוי (בלינסון), תומאס גסטש (סורוקה), ערן גלר (איכילוב), אורי טייטלמן, סלוויאן בורשטיין ופביו צוויבל (רמב"ם), פולי ליברמן ועזריאל פרל (שיבא), סיימור הופמן (מאיר) ולאון עובדיה (הילל יפה).

מקום מיוחד ברשימה זו תופס שמעון בורשטיין, אותו כבר הזכרתי, שהיה הראשון שפתח קורסי השתלמות עבור כל רופא המעוניין בתחום הטיפול הנמרץ, בנה את הפרוטוקולים הראשונים להפעלת היחידה, הכניס בפעם הראשונה בארץ מחשוב ליחידה לטיפול נמרץ כללי, וגם היה הנשיא של הכנס העולמי הראשון לטיפול נמרץ (ירושלים 1985).

בשנת 1977 התפרסם בארה"ב בפעם הראשונה בספרות המוכרת בתחום מאמר מורחב, שתיאר בפרוטרוט את האלמנטים החשובים ביותר של "הטיפול הנמרץ הנשימתי" (3).

הגורמים להתפתחות היחידות לטיפול נמרץ כללי בארץ

בכל מקום בעולם התפתחו תחומי הרפואה הדחופה בעקבות אסונות טבע או מלחמות. במלחמת העולם השנייה נעשו הניסיונות הראשונים לטיפול בהלם כתוצאה מדימום משמעותי. רעידת האדמה באגדיר (צפון אפריקה, 1960), העלתה את נושא הטיפול במאסה של חולים קשים בעת ובעונה אחת.

גם בישראל  הייתה זו מלחמת יום הכיפורים, שהכריחה את צה"ל לפתח שיטות פינוי מהיר של פצועים קשים, בד בבד עם פיתוח אמצעים לטיפול ראשוני בשדה הקרב ועד לאפשרות לפנות את הפצוע אל העורף. היחידה לטיפול נמרץ בבית החולים שדה רפידים בסיני היא אחת הדוגמאות הבולטות בתחום, כמו גם היחידה לטיפול נמרץ במסגרת בית חולים שדה שנפתח ב"אדמה 30" בדרום לבנון, בעת מלחמת לבנון הראשונה (1982). הניסיון שהצטבר במלחמות ישראל בעשרים וחמש השנים הראשונות לקיומה, פורסם בספר מיוחד שהוקדש כולו לתחום הרפואה הדחופה, והכיל שני פרקים מיוחדים בנושא הרדמה וטיפול נמרץ (4).

האירוע השני בעל ההשפעה האדירה על תחום הטיפול הנמרץ היה, הגל הענק של עליית יהודי ברית המועצות, בעשור האחרון של המאה העשרים. מדינת ישראל קלטה אז כמעט מיליון עולים חדשים, ביניהם כ- 15,000 רופאים ואלפי אחיות מוסמכות. לעולים היה ניסיון רב בתחומים שונים ברפואה והם הגיעו עם רעיונות ומיזמים חדשים בתחום הטכנולוגיה הרפואית ומצאו מיד את מקומם במערכת הבריאות.

כתוצאה מכך, בפעם הראשונה בתולדות הקצרות של ההרדמה והטיפול הנמרץ בארץ, הוצף המקצוע ברופאים ובאחיות, שהשתלבו בפעילות היום יומית בתחום הרפואה הדחופה, עברו קורסים והשתלמויות, ולעתים קרובות החלו מחדש את מסלול ההתמחות; וכך החלה תקופה של הגדלת היחידות לטיפול נמרץ כללי בכל הארץ. לדוגמה, היחידה לטיפול נמרץ כללי של המרכז הרפואי סורוקה, בבאר שבע, גדלה מחמש מיטות בשנת 1976, לשתיים עשרה בשנת 1995.

בשנת 1982 מינה משרד הבריאות וועדה מיוחדת, בראשה עמד פרופ' וויז'ניצר, מנהל מחלקת כירורגיה בבית החולים איכילוב, במטרה לדון על אפשרות להכיר בתחום הטיפול הנמרץ הכללי כמקצוע רפואי נפרד. בין העדים שהופיעו מול הוועדה היה פרופ' מ. רביד (מטעם איגוד הרופאים הפנימיים) וגם כותב שורות אלו, כיו"ר איגוד הרופאים המרדימים בישראל. כמעט כל הדוברים התנגדו להפרדה בין טיפול נמרץ כללי להרדמה, וכך המצב נשאר עד אמצע שנות התשעים.

בשנות השמונים המאוחרות של המאה הקודמת, עלה ארצה ד"ר צ'רלי ספרונג, רופא אמריקאי מומחה ברפואה פנימית וידוע מאוד בתחום הטיפול הנמרץ, שהצטרף מיד לצוות היחידה בבית החולים הדסה עין כרם, והפך מאוחר יותר למנהלה. הוא החל להיות פעיל בארגון התחום בישראל, וביחד עם שמאי קוטב הצליח לשכנע את המועצה המדעית של הסתדרות הרופאים (הר"י) להפוך את תחום הטיפול הנמרץ הכללי לתת-מקצוע, המוכר להתמחות-על.

על פי ההנחיות החדשות, כדי לקבל את התואר "מומחה לטיפול נמרץ כללי", על הרופא/ה להיות קודם כל בעל/ת תואר באחד המקצועות הבסיסים, כגון הרדמה, כירורגיה, רפואה פנימית, וכדו'. במקביל גם תחום הטיפול הנמרץ לילדים הוכר כתת מקצוע עבור מומחים ברפואת ילדים.

ההנחיות קבעו שכל מומחה במקצוע "ראשוני" (primary ), שרוצה להתמחות בטיפול נמרץ כללי, צריך לעבור מסלול בן שנתיים של התמחות בתחום, פרט לרופאים מומחים בהרדמה, עבורם ההנחיות קבעו מסלול של 18 חודשים בלבד. בנוסף, על מתמחה-העל להיחשף לחולים קשים בתחום נוירוכירורגיה וכירורגית לב.

כך הגענו לשלב לגמרי חדש בנוגע לטיפול הנמרץ הכללי. כתוצאה מההכרה בו כמקצוע על, גדל מספר הרופאים שהתמחו בתחום, חלקם אף עזבו את תחום המומחיות המקורי, והקדישו את חייהם המקצועיים לטיפול נמרץ כללי. במרוצת השנים, חלק ניכר מהיחידות לטיפול נמרץ כללי נוהלו על ידי רופאים לא מרדימים ורופאים מרדימים רבים עזבו את פעילותם בחדרי הניתוח ועברו לטיפול נמרץ במשרה מלאה.

נכון לשנת 2017 (הנתונים האחרונים שעמדו לרשותי), בישראל פעלו במשרה מלאה בטיפול נמרץ כללי 88 מומחים ו- 28 מתמחי-על. מספר המיטות לטיפול נמרץ כללי בישראל באותה שנה היה 345.

הר"י הוציאה הנחיות מדויקות ומפורטות יותר מאשר אלו שיצאו בשנת 1974, לגבי תפקוד היחידות לטיפול נמרץ כללי (תאריך ההחלטה לא בידיי), והן כוללות מספר נקודות חשובות כגון:

• לפחות חמש מיטות לכל יחידה;
• לפחות שני רופאים מומחים בטיפול נמרץ במשרה מלאה;
• רופא תורן ורופא כונן 24/7;
• רשימת הצטיידות חובה לכל מיטה ולכל יחידה, וצורך בטכנאי רפואי זמין כל שעות היממה;
• קביעת הצורך בתקינת אחיות (באחריותו של משרד הבריאות);
• גישה 24/7 לכל המעבדות הדרושות לטיפול בחולה.

ההנחיות האלו באו להסדיר מציאות שהייתה קיימת בתחום הטיפול נמרץ הכללי, אבל הן סייעו רק חלקית למאמץ להגדיל את השירות הזה עבור כלל החולים, שזקוקים לטיפול המיוחד והמורכב הזה.

למעוניינים להעמיק בנושא תולדות הטיפול נמרץ הכללי בארץ, אני ממליץ על ספרי "נשימה יתרה" (5), המביא את סיפורם של מייסדי המקצוע בישראל.

היבטים מיוחדים הקשורים לשירות הטיפול הנמרץ בישראל  כיום

ללא ספק, מצבו של מקצוע העל הנקרא טיפול נמרץ כללי הרבה יותר טוב היום, מאשר לפני אפילו עשרים שנה. המקצוע מוכר, הוא מושך רופאים ואחיות, ההצטיידות לכל מיטה מכסה את הצרכים הדרושים לטיפול בחולים הקשים ביותר, ובנוסף יש לציין את הפעילות המחקרית, פרי עמלם של צוותים מסורים ובקיאים, רופאים, רופאות, אחיות ואחים, בכל הנושאים הקשורים לטיפול בחולה.

אולם המלאכה טרם הסתיימה.

לעומת ארצות אחרות, הטיפול הנמרץ הכללי בישראל עדיין סובל ממחסור חמור בתשתיות ובכוח אדם שנדרש בכל מקום בו נמצא חולה קשה.

אין בכוונתי לתאר במאמר זה את המצב בארצות שונות, אלא להתייחס לבעיות הבולטות של המקצוע בישראל, כאשר הנני מסתמך לצורך השוואה, על המצב במערב אירופה וארצות הברית.

הבעיה הראשונה הקשורה לתחום היא המחסור במיטות טיפול נמרץ כללי.

מספר המיטות לטיפול נמרץ כללי ל-100,000 תושבים (6) נע בין 25 בארצות הברית, 13.5 בקנדה, 9 בספרד ו- 8 ביפן ל -5.5 בבריטניה הגדולה.

בארץ המספר הזה הוא פחות מ-4.

המצב ידוע מזמן גם למשרד הבריאות וגם לכנסת ישראל. בפברואר 2007 פנה משרד הבריאות לוועדת העבודה, הרווחה והבריאות של הכנסת (7) במסמך בו תואר מצבו של התחום, וקבע שבמדינת ישראל  חסרים (נכון לזמנו) כ-500 מיטות לטיפול נמרץ ואף בולט מחסור חמור בכוח אדם. גם עבודות מחקר שבוצעו בארץ הוכיחו שקיימת מצוקה בתחום.

בעבודה שפרסמנו לפני עשרים וחמש שנים (8) הוכחנו, שאחוז הנפטרים בין החולים הקשים המאושפזים במחלקות "רגילות", היה  גבוה יותר פי ארבעה מאשר של החולים שהתקבלו וטופלו ביחידה לטיפול נמרץ כללי.

לפני כ – 15 שנה פרסמה קבוצה רחבה של חוקרים תוצאות של סקר, שנערך בין חולים מבוגרים הזקוקים לטיפול נמרץ ושהיו מאושפזים בחמישה בתי חולים ישראלים (9). הם מצאו שכ50% מהחולים הזקוקים לטיפול נמרץ נמצאו במחלקות "רגילות". תוצאות הסקר הוכיחו, שאשפוז ביחידות לטיפול נמרץ גרם לירידה משמעותית סטטיסטית באחוז התמותה בשלושת הימים הראשונים של הטיפול, לעומת שיעור תמותת החולים הקשים שאושפזו (בשל חוסר במיטה פנויה) במחלקות אחרות.

המחסור במיטות טיפול נמרץ הכריח את בתי החולים (וגם את משרד הבריאות), להמציא פתרונות חלופיים, וכך נולדו "היחידות לטיפול מוגבר" וגם נוהל משרד הבריאות "להפעלה להנשמה ממושכת במחלקה" (מס. 48/2008). הנוהל הזה מנסה להתמודד עם המציאות הקשה בשטח, הוא מתעד מצב בו אין באותן המחלקות שמטפלות בחולים מונשמים כוח אדם מיומן למשימה הזאת, ולכן קובע שיש צורך ב"מומחה יועץ", כאשר מנהל המחלקה אינו מומחה בטיפול נמרץ. בנוסף דורש הנוהל שחוץ מהאחות האחראית וסגניתה, גם האחיות האחרות במחלקה יעברו השתלמות ב"טיפול תומך".

אם כך המצב רחוק מלהשביע רצון. המציאות הזאת מוכרת לכולם, כולל לכלי התקשורת שתחקרו את הנושא. לדוגמה, בשנת 2017 ביצע העיתון "ידיעות אחרונות" תחקיר בנושא המחסור במיטות טיפול נמרץ כללי (10) בו הוא מודיע לקוראיו: "טיפול מוגבר" הוא המצאה ישראלית שמשמעותה מיטות במחלקות האשפוז הרגילות המוצבות קצת יותר קרוב לתחנת האחיות. אם שמו את יקירכם שם, זה כנראה משום שלא נמצא לו מקום במחלקת טיפול נמרץ, שם הוא צריך להיות".

ברור מאליו שכל ההמצאות הנ"ל לא מסוגלות לפתור את בעיית המחסור במיטות, והן רק ממסדות מצב קיים, כאשר הקורבן הוא החולה הקשה, שעבורו לא נמצאה מיטה ביחידה לטיפול נמרץ כללי.

נושא שני שדורש אזכור הוא הקמת היחידות "לטיפול נמרץ" נוירוכירורגי, או לאחר ניתוחי לב. הפתרון הזה נבע מהמורכבות של הניתוחים הנוירוכירורגיים ושל ניתוחי הלב, מצב שדורש לעתים קרובות את המשך ההנשמה המלאכותית וגם אמצעי השגחה מיוחדים.

ובכל זאת היחידות האלו מופעלות, בדרך כלל, על ידי כוח אדם שלא הוכן ולא הוכשר למשימה הזאת; ולמרות ההצטיידות המתאימה החולים מטופלים על ידי צוות שמומחיותו איננה טיפול נמרץ כללי.

מובן מאליו שאם כל היחידות והמחלקות, שמטפלות בחולים קשים מחוץ ליחידות לטיפול נמרץ כללי היו חייבות לפעול בהתאם לאמות המידה של תחום הטיפול הנמרץ, אזי גם בעיית כוח אדם מתאים למשימה הייתה מתעוררת והייתה חושפת מצב בו ישנו מחסור חמור ברופאים ובאחיות, שתחום השתלמותם הוא טיפול נמרץ כללי.

מסיבה זו, כאשר ניתן לקבוע בסיפוק רב שכיום מצבת כוח האדם ביחידות לטיפול כללי המוכרות מספקת את הדרישות, האמירה הזאת מסתירה את המחסור בכוח אדם מיומן שיטפל בכל החולים הקשים, שמפוזרים בכל מיני מחלקות ויחידות בבתי החולים השונים בארץ.

נכון לעכשיו ניתן לסכם את מצב הטיפול הנמרץ הכללי בארץ בכמה נקודות חשובות:

• תחום הטיפול הנמרץ הכללי רכש בעשורים האחרונים מקום חשוב ומכובד בין כל המקצועות הרפואיים, והוא נהנה מצוות רופאים, אחיות וטכנאים מסורים הפועלים 24/7 למען הטיפול בחולים הקשים, שזקוקים לתשומת לב מיוחדת;
• יותר ויותר רופאים מומחים במקצועות שאינם הרדמה נמשכים למקצוע ועוברים מסלול של התמחות-על בתחום הטיפול הנמרץ. חלקם אף עזבו את התחום המקורי בו התמחו בעבר ופועלים במשרה מלאה בטיפול הנמרץ;
• התוכנית הלימודית של כל בתי הספר לסיעוד מכילה קורסים לטיפול נמרץ בסיסי, ובהמשך מאורגנים קורסי השתלמות עבור אחיות שרוצות להתמסר מקצועית לתחום זה;
• היחידות לטיפול נמרץ כללי מצוידות במכשור המודרני ביותר, המכסה את כל הצרכים עבור כל חולה מאושפז במיטת טיפול נמרץ, אבל המקצוע שנקרא "טכנאי הנשמה", או "טכנאי טיפול נמרץ", לא מוכר עדיין על ידי משרד הבריאות, ולכן כל בית חולים אמור לפתור את הבעיה הזאת בדרכים מאולתרות.
• ברוב בתי החולים בארץ, מספר המיטות לטיפול נמרץ מועט משמעותית לעומת הדרישות בספרות והמציאות הקיימת בארצות אחרות. כתוצאה, חולים רבים במצב קשה והזקוקים לטיפול נמרץ, מטופלים במחלקות ויחידות בהן חסר כוח אדם מיומן ומוכשר למשימה זאת.

מגפת הקורונה החמירה את המצב של הטיפול הנמרץ בארץ:

המגפה הנוכחית תפסה את הרפואה בארץ (וגם בכל העולם) לא מוכנה לגל שבמשך שנה שלמה הלך וגבר בשטף של חולים קשים, הזקוקים לטיפול נמרץ.  בשלב מסוים מספר החולים הקשים בארץ התקרב לאלף ומספר המונשמים ליותר מ-250. בתאריך 30.1.2021 מספר החולים הקשים בכל הארץ היה קרוב ל-1200 .

מצב המיטות לטיפול נמרץ החמיר. לרוב נמשכה הפעילות הכירורגית הרגילה ונמשך הצורך במיטות טיפול נמרץ כללי, עבור חולים הסובלים מאי ספיקה נשימתית חריפה מסיבות אחרות. למרות שמספר תאונות הדרכים ותאונות עבודה ירד-מטבע הדברים – הדרישה למיטות טיפול נמרץ לא ירדה.

לפיכך כל בתי החולים בארץ נאלצו לפתוח "מחלקות טיפול נמרץ קורונה", בהן אושפזו (ועדיין מאושפזים) חולים שהיו זקוקים להשגחה ממושכת ולעתים מאוד קרובות להנשמה מלאכותית וגם לחיבור למכשיר ECMO, באותם המקרים בהם רמת החמצון לא נשמרה בגבולות המקובלים אפילו בעזרת ההנשמה המלאכותית.

הבעיה שהתעוררה היא כמובן, פעם נוספת, המחסור בכוח אדם מתאים למשימה. גם כאשר ברוב היחידות החדשות נמצא רופא מומחה בטיפול נמרץ כללי שיכל לקחת אחריות על היחידה ועל הטיפול בה, לצוות הרופאים והאחיות המטפל בחולים במשך היום והלילה אין רקע של טיפול נמרץ.

אמנם בוצעו בשטח מאמצים משמעותיים ומבורכים כדי להדריך את הצוותים, אבל אין להתכחש לעובדה שמערך ההדרכה לקח זמן ושעם כל המאמץ והרצון, לא לומדים מקצוע רק בכמה שעות או ימים של הדרכה.

לאחרונה מסתבר שמערך החיסונים המוצלח הוריד את מספר החולים הקשים והמונשמים (נכון ליום כתיבת שורות אלו מספרם של החולים הקשים הוא כ-600), אבל אין לשכוח שהמגיפה לא נעלמה ושיש צורך להסתכל אחורה וללמוד את הלקחים של השנה האחרונה כדי שנוכל להתכונן להמשך.

לקחי מגפת הקורונה הם חשובים במיוחד עבור ישראל. זה לא סוד שארצנו היא היחידה בעולם שנמצאת תמיד בין מלחמות. הצפי הוא שהמלחמה הבאה תלווה בהרבה פצועים בקרב האוכלוסייה האזרחית, וזה נכון לגבי כל אזורי הארץ.

מסיבה זו יש צורך ללמוד במהירות וברצינות מכל מה שנעשה-לטוב ולרע- במגיפה הנוכחית ולהוציא את המסקנות הדרושות לשיפור מצב הטיפול הנמרץ הכללי בארץ, באמצעות התמודדות עם כל הבעיות שהוזכרו במאמר הזה.

מבט לעתיד הנראה לעין

השאלה שנשאלת היא: לאן מועדות פנינו?

המערכת הרפואית בארץ (כמו בשאר העולם) מתמודדת ותתמודד גם בעתיד עם עלייה מתמדת במספר החולים הקשישים ושסובלים ממחלות כרוניות (מה שנקרא Co- morbidity  ) המשפיעות על מצבם הכללי, על תפקודם היום יומי, ובמיוחד על סיכוייהם לשרוד ולהבריא לאחר מחלות חריפות שדרשו טיפול נמרץ.

השיפור במספר מיטות טיפול נמרץ לא נראה באופק, וגם לא עלייה משמעותית בכוח אדם רפואי וסיעודי, שיוקדש לעבודה בתחום הספציפי הזה.

התופעה של עייפות מקצועית (הנקרא בלעז Burnout syndrome), ידועה ומוכרת בקרב הצוותים הרפואיים, ובמיוחד בין הרופאים והאחיות של טיפול נמרץ והיא עלולה להשפיע בצורה שלילית על מצבת כוח האדם ביחידות אלו.

מאז הפסקת גלי העלייה המשמעותית של סוף המאה הקודמת, ישראל סובלת ממחסור מתמשך ברופאים. מספר בוגרי הרופאה בארץ (ואלה שלמדו בחו"ל) אינו מספיק כדי לתת מענה לצרכים, והטיפול הנמרץ הוא אחד התחומים בהם המחסור הזה מורגש במיוחד.

ללא ספק, הטיפול בחולה הקשה הוא יקר – יש צורך בחידוש מתמיד של הציוד החיוני לכל מיטה, והיחס בין מספר החולים הקשים וגודל הצוותים הרפואיים בטיפול נמרץ דורש הקצבה מיוחדת בנושא הזה.

בפני המקצוע נמצאת רשימה ארוכה של משימות בעתיד הנראה לעין, וגם כאשר הפתרונות לא ייראו בעתיד הקרוב, תפקידנו להזכירם ולדרוש את פתרונם:

התאמה של מצבת כוח אדם למורכבותו ודרישותיו של החולה המאושפז בטיפול נמרץ כללי;

• הצורך במחשוב כל מיטת טיפול נמרץ;
• מניעת הזיהומים הצולבים בכל יחידה;
• הצורך בפיתוח רשת יחידות ל"טיפול ביניים" (בדומה ליחידות הנקראות בלעז :
• Intermediate care , או  Step down units), בהן יטופלו חולים שנמצאים לאחר שחרורם מאשפוז בטיפול נמרץ, אבל אינם עדיין  במצב שמאפשר את העברתם למחלקות "רגילות". מיותר לציין שקיים צורך מוחלט בכך שהצוותים הרפואיים ביחידות האלו יכללו רופאים ואחיות שמומחיותם היא טיפול נמרץ כללי, כאשר כמובן מצבת כוח האדם בהם תהיה יותר מצומצמת מאשר ביחידות לטיפול נמרץ;
• העלאת רמת התפעול של היחידות הקיימות במחלקות אחרות (נוירוכירורגיה, ניתוחי לב), באמצעות איוש ברופאים, אחיות וטכנאים שמקצועם והכשרתם הם בתחום הטיפול הנמרץ הכללי;
• מציאת פתרונות למשיכת כוח אדם חדש – רופאים ואחיות – לתחום הטיפול הנמרץ, על ידי מתן תמריצים מיוחדים ותנאי עבודה (משכורות, חופשות, שעות עבודה) נוחים יותר;
• ולבסוף, פתרון בעיית הטכנאים הרפואיים בעלי התמחות בציוד הרפואי השייך לטיפול נמרץ (התחום יכול לכלול גם את הציוד השייך למערך ההרדמה בחדרי הניתוח).

אחד הנושאים המוזנחים ביותר בתחום הטיפול הנמרץ בארץ הוא המעקב אחרי חולים, שאושפזו ביחידות לטיפול נמרץ כללי ושוחררו מבית החולים. הצורך הזה בולט יותר כיום בעקבות מגפת הקורונה. מסתבר שהרבה חולים שהחלימו לאחר שהמחלה החריפה, סובלים מבעיות רפואיות המקשות על חיים נורמליים ודורשות גם מעקב וגם טיפול מתאים.

רשימת הבעיות להן יש לשים לב לאחר שחרור החולה מהיחידה לטיפול נמרץ כללי ומבית החולים, כוללת שינויים באנטומיה של דרכי הנשימה העליונות לאחר אינטובציה והנשמה מלאכותית ממושכת, החמרת תפקודי הריאה, שינויים פתולוגיים בכלי הדם שצונתרו במשך האשפוז, וגם בעיות הקשורות למצב המנטלי והקוגניטיבי לאחר אשפוז ממושך בטיפול נמרץ (וזאת במיוחד כאשר מדובר בחולים ישישים).

הצורך במעקב לאחר הטיפול הנמרץ היה ידוע גם לפני המגיפה הנוכחית. במספר ארצות, ובראשן בריטניה הגדולה, התפתחה בעשורים האחרונים רשת מרפאות המטפלות אך ורק בחולים לאחר אשפוזם ביחידות לטיפול נמרץ ושחרורם הביתה. התחום המיוחד הזה מטופל היטב בספרם של גריפית וז'ונס (11) המתאר את הצורך במרפאות מן הסוג הזה, ואת צורת הפעלתן, וגם במאמרים השונים באותו נושא (12-14).

יש לצפות שבשנים הבאות, לאחר לימוד כל הלקחים מן המגיפה הנוכחית,  נהיה עדים לשינויים משמעותיים במצב הטיפול הנמרץ בארץ. הלחץ של השטח ואיסוף נתונים משכנעים בנוגע לצורך הדחוף בלקיחת אמצעים לשיפור המצב יניבו פרי ויש לקוות שהדורות הבאים של מקצוענים בתחום ייהנו משיפור משמעותי בכל הנקודות שהוזכרו במאמר זה.

ולבסוף, נימה אישית:

במהלך כל דרכי המקצועית למדתי, שמה שדרוש כדי לגרום לשינוי לטובת הטיפול בחולה הקשה הוא קודם כל הסבלנות וההתמדה בחתירה למטרה.

ווינסטון צ'רצ'יל, מי שהנהיג את אנגליה במלחמת העולם השנייה, אמר: "אדם פסימי רואה מכשול בכל הזדמנות. אדם אופטימי רואה הזדמנות בכל מכשול".

אין אמירה יותר מתאימה לציפיות שלנו בעתיד הקרוב.