| הרהורים אודות מחיר הקורונה…מה עושים עם זה

מחברות:
ילון תמר, RN, MPS, PhD

אחות כירורגית, מרצה ומדריכה קלינית בבית הספר לסיעוד של האוניברסיטה העברית והדסה עין כרם; מרכזת חטיבה כירורגית, בית הספר לסיעוד של מכון טל.

רחמים אנה,  RN, MPH,

אחות בטיפול נמרץ כללי, מרצה ומדריכה קלינית בתואר בוגר ומוסמך, בבית הספר לסיעוד של האוניברסיטה העברית והדסה עין כרם.

בסוף 2019, נגיף קורונה מסוג חדש, אשר נקרא severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2), הביא למגיפה חריפה בדרכי הנשימה בעיר ווהאן שבסין ומאז התפשט לעולם כולו. ארגון הבריאות העולמי (WHO) כינה מחלה זו מחלת נגיף הקורונה וירוס 2019 (COVID-19). לפי ארגון הבריאות העולמי, ברגע כתיבת שורות אלו (24 September 2020), דווחו בעולם 31,664,104 מקרים מאומתים של קורונה! מרבית האנשים שנדבקים בנגיף, מפתחים תסמינים קלים עד בינוניים ומחלימים ללא טיפול מיוחד. עד כה ידועים 972,221 מקרים של תמותה –אנו מתקרבים בצעדי ענק, לקראת מיליון מתים מהנגיף^1.

תגובת מדינות ברחבי העולם להתפרצות הוירוס ברחבי העולם כללה מגבלות על טיסות והתקהלויות וניתנו הנחיות ליצירת ריחוק חברתי, סגר, עוצר, ביטול אירועים וסגירת כלל המוסדות, שהוגדרו כלא חיוניים. כמו כן, בוצעו מאמצים ממוקדים לאתר חולים ונשאים ולבודדם, למגן את צוותי הרפואה ולהגדיל באופן מהיר את קיבולת בתי החולים, כולל בניית מסגרות אשפוז מיוחדות לחולי קורונה. זו הפעם הראשונה בהיסטוריה ששליש מהאנושות – שהם 2.6 מיליארד אנשים לפי ספירה של סוכנות הידיעות ו AFP, ועיתון  New York Times– נדרשו להישאר בבתים בתנאי סגר.

עם התרבות מקרי COVID-19, חלה עלייה חדה בשימוש באמצעים למניעת ובקרת זיהומים- infection prevention and control (IPC) strategies. בתחום זה ננקטות בדרך כלל שתי פרדיגמות מובילות: בלימה והפחתה. בלימה נועדה למנוע את העברת המחלה בתחילת הדרך, באמצעות מעקב אחר ההפצה – על מנת לאפשר הסגרים ממוקדים. אסטרטגיות ההפחתה מיושמות, כאשר המחלה עולה על יכולת הבלימה וזאת באמצעות קידום מגבלות נסיעה, סגירת בתי ספר, ביטול אירועי ספורט, או אפילו סגר של מקומות עבודה ופעילויות מסחריות.

במצב זה, אנו רואים דילמה במערכת הבריאות בין התנהלות המתמקדת בתועלת של מטופל בודד – מול התנהלות המתמקדת בהגנה על החברה כולה. מעבר לשליטה בקצב התפשטות הנגיף, המגיפה מעלה שאלות אתיות בקרב בכירי מערכת הבריאות והצוותים בשטח. השאלה הגדולה מכולם שעלתה, הייתה בנושא הקצאת המשאבים – אתגר שמדגיש את הצורך במסגרת אתית מנוסחת היטב, המשלבת קבלת החלטות עקרוניות בנוגע לוויסות המשאבים בצורה שוויונית, עבור כלל מרכיביה השונים של מערכת הבריאות².

בישראל, פרוץ הנגיף הוביל לעלייה משמעותית בצורך במיטות טיפול נמרץ. זהו צורך שעלול להוביל במקביל, להפחתה במספר המיטות הזמינות לחולים, שאינם חולי קורונה. בנוסף, המציאות חייבה הפניית צוותים רפואיים בעלי הכשרה של טיפול נמרץ, למחלקות טיפול נמרץ לחולי קורונה. כתוצאה מכך, נוצר מחסור בצוותים אלו במחלקות טיפול נמרץ ופנימיות, שאינן לחולי קורונה, כך שבפועל אנו רואים כיום מצב של סגירת מחלקות טיפול נמרץ ומחלקות פנימיות מפאת היעדר צוות, או אי זמינות שלהן למטופלים "רגילים", עקב הפיכתן למחלקות קורונה בלבד. מכיוון שהצפי הוא שמספרם של החולים בקורונה יגדל, גוברים החששות בנוגע להשפעת ההתפרצות על הטיפול בחולים, אשר אינם חיוביים לקורונה ובמיוחד בטיפול נמרץ. מציאות זו מבטאת בפועל את התעדוף בטיפול – העדפת הטיפול בחולי קורונה על פני החולים "הרגילים", או העדפת הקצאת מיטות טיפול נמרץ ומחלקות פנימיות לחולי קורונה, על חשבון חולים "רגילים". העדפה זו לא זכתה עד כה לתשומת לב מעבר למעגל אנשי הצוותים הרפואיים, לא עלתה לדיון ערכי ציבורי ולא נידונה במונחים של ערכים וסדר עדיפויות מוסרי [לפחות לא באופן פומבי], במסגרת קבלת ההחלטות בוועדת הקורונה.

שאלה אתית זו אינה ייחודית לישראל. השפעת הטיפול בתחלואת COVID-19 על פני הטיפול השוטף בתחלואה אחרת, מעלה שאלה אתית, בה עוסקים מאמרים רבים. הם מתארים אתגרים הקשורים למעבר לרפואה אונליין, לצורך מעקב שוטף אחר חולים כרוניים והשפעות שליליות על איכות הטיפול והמעקב כתוצאה מכך. כך למשל, מבין 202 אנשי צוות מ-47 מדינות, 80% דיווחו על ירידה באיכות הטיפול בחולי סכרת, COPD ויתר לחץ דם, עקב המעבר לרפואה אונליין³. מאמרים אחרים עוסקים גם הם בנושא הטיפול במטופל הכרוני בקהילה בתקופת הפנדמיה, בהקשר של נטיית מטופלים עם מחלות נשימתיות להימנע מהגעה לשירותים רפואיים מחשש להידבקות⁴. גם כאן דובר בפירוש על ירידה ביכולת איזון המחלה הנשימתית וירידה באיכות הטיפול, עד כדי הידרדרות במצב המטופלים, שאינם חיוביים לנגיף [כלומר, ללא השפעות ישירות של הנגיף]. מאמרים נוספים דנים בהשפעה השלילית של סגר על מצב הבריאות של חולים כרוניים⁵. אלו דוגמאות ספורות מתוך גוף עשיר של מאמרים, המציגים ירידה באיכות המעקב והטיפול, הידרדרות במצב המטופלים והשפעות שליליות של בידוד וסגר על מצב בריאותם ועל איזון המחלה הכרונית, אצל מטופלים הסובלים ממחלות כרוניות ואינם חיוביים לנגיף. עם זאת ישנה התייחסות מועטה ודלה לכל הכרוך באשפוזים של מטופלים אלו – מטופלים בעלי מחלות כרוניות, קרדיאליות, נשימתיות ואחרות –  הזקוקים לאשפוז בטיפול נמרץ ובמחלקות פנימיות ואינם חיוביים לנגיף.

בתנאים בהם המשאבים מוגבלים, יש צורך בגישה מובנית ושוויונית, המציעה סיוע אובייקטיבי לתמיכה בהחלטות טיפול. COVID-19, היא מחלה בעלת אופי פנדמי, אשר מעלה את הצורך בטיפול מידי ובבידוד המטופלים, למניעת פגיעה באוכלוסייה שטרם נדבקה. עם זאת, ראוי להעלות לדיון את השאלה האתית באשר להסטת משאבי הטיפול לכיוון חולי COVID-19 על פני מחלות נוספות, מתוך המטרה העליונה של טיפול בסטנדרטים הוגנים לכולם⁶.

ישנן מספר שאלות שחשוב לשאול:

– האם מדיניות הטיפול במחלת הקורונה הובילה, ללא כוונה, להגברת אי השוויון בבריאות?

– האם נעשה מספיק מבחינת מקבלי ההחלטות ומובילי המדיניות, כדי לדאוג לשרותי אשפוז נאותים, גם למטופלים שאינם חיוביים לנגיף?

– האם נתנו את הדעת על ההשלכות של סגירת מחלקות טיפול נמרץ ופנימיות ו/או הפיכתן למחלקות קורונה, על ציבור החולים הכרוניים, הזקוקים לשרותי מחלקות אלו?

ברמת הטיפול במטופל הבודד, לצוותים תפקיד חיוני בתהליך זה. עליהם להבטיח, שאף מטופל אינו מקופח בשל היעדר נגישות לטיפול קריטי בכל שלב של המגיפה. במצבי קיצון ייתכן שהצוותים יידרשו לקבוע סדר קדימויות בטיפול, על-מנת למזער אובדן חיים וכדי להבטיח, כי הטיפול הטוב ביותר האפשרי יינתן לאלה שיוכלו להפיק את התועלת הטובה ביותר ממנו.
ברמת מקבלי ההחלטות, המדיניות שתמשיך ותינקט על ידי מערכת הבריאות ומנהיגיה, צריכה להיות זו שתתמוך בקלינאים ותאפשר להם לקבל החלטות טיפוליות, על פי המוסכמות⁶. ובנוסף, יש לדון בשאלות האתיות הקשורות לסדר עדיפויות ערכי בטיפול בחולי קורונה, מול דרישות הטיפול במטופלים כרוניים, הזקוקים לשירותי אשפוז כרוני, אקוטי ונמרץ, ויתכן שאינם מקבלים את הטיפול הנחוץ להם בתקופה זו.

ביבליוגרפיה:

WHO Coronavirus Disease (COVID-19) Dashboard¹

²Guiding Cardiac Care During the COVID-19 Pandemic: How Ethics Shapes Our Health System Response.

³Chudasama, Y.V., Gillies, C. L., Zaccardi, F., Coles, B., Davies, M. J., Seidu, S., & Khunti, K. (2020). Impact of COVID-19 on routine care for chronic diseases: A Global survey of views fron health care proffesionals. Diabetes ansd Metabolic Syndrom: Clinical Research & Reviews, 14 (5), 965-967. https://doi.org/10.1016/j.dsx.2020.06.042

⁴Jindai, Jindai & Moitra, 2020 DOI: 10.4103/jncd.jncd_30_20  http://www.ijncd.org/article.asp?issn=2468-8827;year=2020;volume=5;issue=2;spage=63;epage=69;aulast=Jindal

⁵Saqib, Siddiqui, Qasim, Jamil, Rafique, Ahmad, Afzal, 2020 https://doi.org/10.1016/j.dsx.2020.08.028

⁶Montgomery. J., stokes-Lampard. HJ., Griffiths. MD., Gardiner. D., Harvey. D., Suntharalingam. G. (2020). Assessing whether COVID-19 patients will benefit from critical care, and an objective approach to capacity challenges during a pandemic: An Intensive Care Society clinical guideline. https://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/1751143720948537