ניהול בטיחות ולא ניהול סיכונים!

מאת: פרופ’ יואל דונחין

המרכז לחינוך רפואי , בית הספר לרפואה של האוניברסיטה העברית והדסה  

 

ההבטחה הנישאת בפי כל לאחר תקלה, תאונה או טעות היא –  ” נלמד ונפיק לקחים…..”

בבחינת כל מה שנותר לנו לעשות עכשיו זה לא לבזבז את ההזדמנות “הנפלאה” שנפלה

לידינו, הרי התמוטטות הגשר, נפילת התקרה, או חטיפת חיילים בגבול תאפשר לנו

ללמוד את מה שאירע, להסיק מסקנות ולמנוע , ללא כל ספק, תאונה דומה בעתיד . מי

שאינו מפיק לקחים, כאילו הוסיף חטא על פשע. משום כך לומדים את לקחי הקרבות וחוקרים את הסיבות להתרסקות מטוס אזרחי.

גם בבית החולים יושבים הרופאים לאחר פטירת והבלתי צפויה של חולה ומפיקים לקחים, כי הרי לקח בהגדרתו הוא לימוד. עם זאת, הסגידה למערכת הפקת הלקחים לוקה במספר חסרונות מהם יש להיזהר ואפילו לברוח, כפי שלימוד לקחים מלמד לברוח מפני אש משתוללת.

בראש וראשונה החקירה נעשית בחוכמה שלאחר המעשה, לאחר ידיעת התוצאה

ההרסנית- תבוסה בקרב, או חלילה כשהכור האטומי כבר החל לפלוט קרינה רבת עוצמה אל הסביבה. מי שמתמנה לחקור ולברר את מקור הטעות הוא מומחה לנושא, שיתכן

כי התריע על אסון ממשמש ובא.  במקרה אחר מפקד צבאי ממנה את אחד הכפופים לו, שברור שלא ירצה לפגוע בממונה עליו. שופטים  בדימוס  מתמנים לעמוד בראש חקירה, כאשר יש שאלה נכבדה וכבדה  ברמה הלאומית. שופטים אמונים על חקירה ועל גילוי נאות והם מכירים את רזי החוק ואת דקויות הניסוח. כל עולמם ולחם חוקם הוא חיפוש ומציאת  אשמים ולכן הם יביאו לציבור או לשולחיהם על מגש של נייר הדו”ח, את ראשו של האשם, או יצביעו על המערכת האשמה, ועדיין לוועדות חקירה אין הצלחות מרשימות, ואת הסיבה לכך אולי ראוי לבדוק ולחקור.

בתחום הרפואי של מניעת תקלות וטעויות למדנו בשנים האחרונות על קוצר ידה  של

מערכת הפקת הלקחים. למרות מאמצים כבירים להפחתת תקלות, הן סירבו

לרדת מהבמה והמשיכו לקטול ללא אבחנה. חקירה לאחר מעשה לוקה בבעייתיות מובנית

משום שמן הסתם, החוקרים מודעים מראש לתוצאות. החוקר מקבל תמונה שלמה של המערכת, שלא הייתה בידי מקבלי ההחלטות, שפעלו בזמן אמת ובתנאי אי וודאות. גם אם

החוקר מנסה לשחזר את  הידע ושיקול הדעת בזמן אמת של מקבל ההחלטה, הוא לוקה

בראייה מוטית לחלוטין. מה שהיה נראה מסובך ומפותל לפני המעשה, ברור עכשיו לחוקר ללא כל ספק. בידיו הסיבה והמסובב ועליו ליצור פתרון, כפי שמחבר ספרי בלשים עושה. תחילה הוא קובע מי רצח ולאחר מכן טווה את הסיפור סביבו.

להפקת לקחים מתאונה יש ערך מוגבל. הסיכוי כי אותה התקלה או מצב יחזרו

פעם נוספת באותן הנסיבות אינו גבוה. מטרת החקירה היא כביכול למנוע הישנות תקלה או

אסון, אולם חקירה שכזו באה למצער מאוחר מדי ואלה שיכלו להינצל כבר איחרו את המועד.

מה בכל זאת ניתן לעשות ? כמו צופה הניצב על תורן הספינה בימי ההפלגה הארוכים וכל

תפקידו להתריע על התקרבות לשרטון, כך עלינו לחקור ולהפיק לקחים לפני שהתקלה

מתרחשת. מבקר המדינה מבצע פעילות שכזו מעל תורן הספינה, אלא שהמלחים אינם

שומעים לאזהרה וההתנפצות אל השרטון עלולה להגיע. אם רוצים ללמוד מדוע קרה מה שקרה, אין צורך לחכות לסיפורים מסמרי שיער על מזון שלא הגיע ליחידה לוחמת, או על ציוד חסר. כדי לנסות לחזות התרחשויות ולמנוע קטסטרופה יש להצביע על נקודות כשל וחולשה הרבה לפני הפעלת כוח שיגור חללית, או ניתוח בטן בלתי נחוץ. למשל, בדיקה פשוטה של מקלטים הייתה מעלה כי הם אינם ראויים למגורי אדם– מדוע צריך לבצע ניסוי בבני אדם כדי להוכיח כי קשה לשרוד במקלט שאינו מאוורר?

בתצפיות שנעשו על תהליך מתן עירוי דם המגיע מבנק הדם, מצאנו כי הצוות הרפואי לא ביצע חלק מהוראות הבטיחות הנדרשות. כך שישנו פער בין ההנחיות ובין הביצוע. לאחר בחינה והפקת לקחים, ניתן היה למנוע אירועים של מתן דם שגוי. בתצפיות שנעשו בעת ניתוחים שהסתיימו ללא תקלה נמצאו כחמישה כשלים שעלולים היו לגרום לסיבוכים. הכשלים  תוקנו במהלך שנת העבודה. אין הבדל עקרוני בין המתרחש בשדה הקרב לבין המלחמה על חיי האדם המתנהלת בבית החולים. כמו במערכת צבאית מורכבת מאוד, מנסה גם היא להציל חיי אדם. בשני המצבים ניתן להעריך, לחקור ולבדוק את היכולת ואת התנאים ולהצביע על נקודות כשל לפני שאלו התרחשו.

תצפית שערכנו ביחידה לטיפול נמרץ העלתה כי קיימים כשלים ברישום ובהעברת מידע, וכי יש בעיה בתקשורת בין רופא ורופא מחליף לבין האחות הקבועה. מצאנו כי  הרופא והאחות לא דיברו באותה שפה ולא הייתה הבנה של הוראות. נמצא כי ניתן על ידי התבוננות , דיווח על כשלים ויצירת תרבות בטיחות  – נושא חשוב בפני עצמו  – ניתן למנוע תקלות מיותרות במקום לחקור בחוכמה שלאחר מעשה.

 

נייר עמדה:

שיפור בבטיחות הטיפול, מטפלים במטפלים

מאת: גילה אליהו שגיא

אחות, עורכת דין ומפקחת באגף הכירורגי מרכז רפואי לגליל נהרייה

השפעות של טעויות רפואיות על המטופל מדווחת הרבה מאוד בספרות ואת תוצאותיהן  ניתן לראות בפסקי דין, אולם קיימת ההתייחסות פחותה  לגבי השפעת הטעות על המטפל. בחרתי לכתוב על הנושא לנייר עמדה לאחר צפייה  בסרט התיעודי “לטעות זה אנושי”[1] , בו נחשף הפן האנושי של צוות מטפל –  החולשות ואף הפחדים האמיתיים המסתתרים מאחורי הצוות הטועה, המוגדרים בספרות “קורבן שני” או [The second victim [2. זו אינה דעה בקונסנזוס. לפני כחודש, פרסם קפלן כי אינו מסכים עם מונח זה וטען שמי שיכול להיחשב “קורבן” הוא רק מי שניזוק ושלא היה ביכולתו למנוע את הנזק[3]. טענה זו מתחזקת בסרט[4] ששם את המטופל במרכז ומגדיר אותו “הקורבן הראשון” ואילו המטפל מוגדר כקורבן השני, אשר אינו מקבל מספיק התייחסות מהארגון הרפואי ואו מהחקיקה.

 הסרט מדגיש כי טעויות במערכת הבריאות עלולות לקרות, כמו בכל מערכת אחרת, מכיוון שלטעות זה אנושי. על פי הספרות, טעויות רפואיות הינן הגורם השלישי לתמותת מטופלים[5]. הנחת היסוד בגישה המערכתית היא שבני אדם טועים ושגיאות צפויות להתרחש, אפילו בארגונים הטובים ביותר[6]. ארגון הבריאות  האמריקאי IOM פרסם בשנת 1999 מסמך מכונן שטענתו המרכזית היא,  “לטעות זה אנושי” וכי “אין לחפש אשמים”, אלא לבחון ולתקן תהליכים שימנעו טעויות דומות בעתיד[7].  בהתאמה קיימות מספר גישות להבנת הטעות האנושית.

הראשונה, הגישה האישית – The person approach.  גישה זו מתמקדת בטעויות  שביצע העובד, כתוצאה מחריגה שנעשית בתהליכים מנטאליים תקינים, החל בשכחה, חוסר תשומת לב, מוטיבציה נמוכה, הזנחה  וכלה בפזיזות. אמצעי הנגד הננקטים על ידי הארגון בגישה זו כוללים לעיתים אף האשמות ושיימינג .(Blaming, shaming) גישה זו נחשבת  לבעלת חסרונות משמעותיים בעקרונות שהיא מייצגת ובהסתכלות שלה על העובד כאחראי עיקרי לקיומה של הטעות.  ככזאת זו גישה המעכבת את התפתחות בתי החולים  כארגון בטוח יותר, משום שהיא מתמקדת  באדם הטועה ובבידוד הטעות מהקשרה ובכך  נגרמת פגיעה באמון העובדים בהנהלה, בדיווח העובדים על טעויות (מתבטא בתת דיווח). כך פוחתת הלמידה מאירועים וכמעט אירועים[8].  העובדים הטועים נתפסים כעובדים שחרגו מהכללים ולעיתים ניתנת להם התחושה שבעצם הטעות הם ביישו את המערכת כולה.

הגישה השנייה היא גישה  מערכתית להבנת הטעות  The system approach , שבה  מתמקדים בנסיבות ובתנאים של ארגון הבריאות, בהם העובדים  פועלים.  לפי גישה זאת ישנה הבנה כי טעויות קורות בארגונים הטובים ביותר, לאנשי המקצוע המקצועיים ביותר ועל כל ארגון בו קרתה טעות לבחון אילו מערכות הגנה לא התקיימו ומה היו התנאים המקומיים שאיפשרו את הטעות. בגישה זאת ישנה חתירה לבניית הגנות למניעה טעויות דומות בעתיד ומזעור  התוצאות שלהם. זה נעשה באמצעים כגון: חיזוק תרבות של בטיחות ארגונית גבוהה, טכנולוגיות רפואיות מניעתיות וכיוצא בזה. בבסיס הגישה ישנה ההכרה כי אנשים עושים טעויות מטבעם וצפוי שיתרחשו טעויות אף בארגון הטוב ביותר. הגדרה זו לטעות מבטאת הסתכלות על האדם, הצוות, המשימה וסביבת העבודה הארגונית כמכלול בעל אחריות ומטרה משותפים[9].

גישה של העדר יחס לאיש המקצוע שביצע את הטעות, הינה גישה אשר שוב מעודדת הסתכלות על הטעות ועל האדם הטועה, כעל אדם שחרג מין המקובל ובמילים אחרות כ”אשם”. מכאן הרגשתם של הטועים כי המערכת זנחה אותם ולא התייחסה לעובדה כי הטעות בשבילם הייתה ” נפילה מקצועית” , עד כדי השפעה על החיים האישיים.

השלכות הטעות על איש המקצוע והשפעות על בטיחות הטיפול

באותו הסרט הנדון מספרת האחות דנה[10] על טעות, אשר בעקבותיה איימו עליה בפיטורין. דנה השתמשה במשאבה שלא הכירה ולא ידעה איך משתמשים בה והזליפה מורפין במינון גבוה, במקום נוזלים. היא מוסיפה: “בכל 18 השנים שאני אחות אף פעם לא עלה הדיון איך את מרגישה עם הטעות שנעשית? איך את מתמודדת? ואיך את ממשיכה הלאה…”[11]. מניסיוני,  רוב אנשי הצוות הטועים חשים את התחושה הקשה של עשיית טעות וגרימת נזק למטופל, תחושה גדולה של חשיפה והאשמה מעמיתים למקצוע, הטלת ספק אישי בכישורים ובמקצועיות שלהם   וזאת  במחשבות טורדניות חוזרות ונישנות.   גם הנהלת הארגון הרפואי אינה מרבה להתייחס או לעקוב אחר תחושות הטועה  וגם החשש מתביעה משפטית מרחף מעל. אירוע אשר הסתיים ללא תוצאה קשה ידווח ליחידה לבטיחות הטיפול ואילו אירועים בעלי תוצאה קשה, ייבחנו ויועברו ליחידה המשפטית ולחברת הביטוח, על מנת להכין תיק סיכון או תביעה. כך שמכורח המציאות לא ניתן לנתק את האירוע מתוצאותיו הלכה למעשה. בסרט מציין פרופ מאיר ברזניס: ” שיפוטיות היא האויב מס’ 1 של תיקון המערכת וכאשר האדם מרגיש ששופטים אותו, המוח שלו נסגר להזדמנויות של צמיחה ולמידה”. בחוסר היחס שלה לטועה, למעשה ‘משדרת’, הנהלת בית החולים במכוון או שלא, כי עיקר הבעיה היא בטועה. ראיה שיפוטית זו מעכבת למידה.

במחקר של הריסון ושותפיו בקרב רופאים ואחיות נמצא, כי לטעות הרפואית יכולות להיות השלכות חמורות על רווחתו וחייו המקצועיים של העובד.  כמו כן הפרעה מקצועית ואישית נפוצה כתוצאה מהטעות ומשפיעה על איכות ובטיחות הטיפול בחולה.  אחיות דיווחו על רגשות שליליים חזקים יותר לאחר טעות[12]. מחקר רפואי, שבדק אירועים חריגים, או כמעט אירועים ובחן את תחושות הרופאים, מצא כי קיימת השפעה חזקה ברמה אישית ומקצועית, ומעל שמונים אחוז מודאגים מהפוטנציאל לטעויות נוספות בעתיד[13]. במחקר על צוות סיעודי נמצאו סימניP.T.S.D.  הם ממשיכים לחיות מחדש את האירוע וסובלים מפלאשבקים, סיוטים והימנעות ממצבים הקשורים לטראומה, דבר שעלול להוביל לירידה בתפקוד הכללי ובביצועי העבודה. פחדים אלה וחוסר ביטחון יכולים להימשך לאורך זמן ולפגוע באופן משמעותי בביטחון המקצועי[14].

לטעמי, ללא התייחסות הולמת למצוקת העובד הטועה ולתחושותיו  מצד הנהלת הארגון והמנהלים הישירים, תיגרם’הזנחה’ של העובד וחיזוק התחושה שהטעות נבעה מכך שאיש המקצוע כשל. זו גישה המנוגדת לראיה המתקדמת של בטיחות הטיפול, שטעויות הן אנושיות ויכולות לקרות לכל איש מקצוע. בכך נוצר מעין מעגל אשר מחמיר את בטיחות המטופל מעצם הזנחת המטפל, ועשוי להוביל לטעויות נוספות.

בספרות הוצעו מספר פתרונות לשיפור מצבם של צוותים רפואיים לאחר טעות[15]:

  1. תמיכה או יעוץ: צוותים רפואיים הביעו מורת רוח מחוסר תמיכה לאחר טעות והרגישו שהסביבה והנהלת הארגון היו מאוד שיפוטיים כלפיהם. שני שליש מהרופאים הביעו רצון לדון בטעות עם גורם אחר ולגדול מן הטעות שהתרחשה[16].  כמו כן, עלה הצורך לדבר עם מישהו ובמיוחד לקבל אישור מחדש מהממונים,שהם ממשיכים להאמין ביכולותיהם ובכשירותם  המקצועיות  [17].
  2. ניתוח השגיאה או  למידה ממנה: נמצא שניתוח לוגי של הטעות ולמידה ממנה, מסייע בהתמודדות של הצוות עם הטעות וכמו כן מוביל לשיפור בטיחות הטיפול[18].
  3. דיון בטעויות, גילוי והתנצלות: להתנצלות יש תועלת פסיכולוגית הן לצווות הרפואי והן למטופלים. התנצלות היא הסרת האשמה מעצמך, וכן תרבות של שקיפות מלאה, שבונה מערכת בריאה ובטוחה יותר[19]. רצוי שמערכות בריאות יכשירו רופאים מתי וכיצד להתנצל, שאם לא כן הם עלולים להרע את המצב[20].  
  4. התמקדות במערכת: רוב השגיאות הרפואיות מתרחשות בגלל שגיאות במערכות ולא בטעות בודדת. למרבה הצער כאשר מתרחשת טעות, הצוות המטפל עשוי להרגיש  שהמערכת מתמקדת בו, למרות שמרכיבים אחרים תרמו לטעות[21].
  5. דגש על בריאות: שיפור בריאותם של אנשי צוות וכן עידוד סליחה עצמית חיוני לבריאות הנפש ומשפר את בטיחות החולה[22].
  6. שינוי תרבות הבטיחות וראיה חיובית: עשוי להפחית את שיעורי השחיקה, לקדם איזון בחיי העבודה ולשפר את בריאותו הנפשית של הצוות[23]. כמו כן עשוי למנוע פרישה מוקדמת מהמקצוע[24].

 

המלצות וסיכום

הטיפול במטפל היא סוגיה שצריכה לעלות לסדר היום במחלקות לניהול סיכונים אשר אמונות על בטיחות המטופל ושהן חלק נכבד מהנהלת המוסד הרפואי. מחלקה זו צריכה להכיר את התופעה, סימניה והשלכותיה וללמוד לתמוך באיש הצוות שהיה מעורב באירוע. קיימות דרכים וגישות שונות להתמודדות עם הבעיה: באמצעות תרבות של פתיחות, למידה מטעויות ללא שיפוטיות, צמיחה  מהטעות ללמידה ולקידום מקצועי ואפילו אנושי יותר. כמדיניות, על משרד הבריאות וההנהלה להוביל את פיתוחו של  מודל אחיד לכל מוסדות הרפואה.  יש לאתר אנשי צוות שמצויים בסיכון להפוך “קורבן שני”, מיד לאחר האירוע. כמו כן יש ליצור פרוטוקולים לטיפול ולתמיכה באנשי הצוות הרפואי, באמצעות הכשרת צוותים רב-מקצועיים בתוך המוסד הרפואי.

[1] “לטעות זה אנושי” סרטו של יריב מוזר.

[2] Schwappach DLB & Boluarte TA, The emotional impact of medical error involvement on physicians :a call for leadership and organizational accountability. Swiss Med.  Wkly, 2009; 139(1-2):9-15.

[3] Arthur L. Caplan, PhD.  No, Doctors Who Make Errors Are Not ‘Second Victims. DISCLOSURES April 25, 2019 ttps://www.medscape.com/viewarticle/912206.

[4] ראה ה.ש. 1

[5] עפ”י  הערכות, מתים מטעות רפואית בישראל כ-8000 איש בשנה.

[6] Reason, J. (2000). Human error: models and management. Bmj, 320(7237), 768-770

[7] Clinton HR & Obama B, Making patient safety the centerpiece of medical liability reform. New Engl J Med 2006 ;354:2205-2208.                                                                                                                                      

[8] ראה ה.ש. Reason,2000

[9] ראה ה.ש. Reason,2000

[10] ה.ש. 1 – דנה ארד רכזת במערך בטיחות הטיפול במשרד הבריאות.

[11] ה.ש. 1

[12] Harrison r. et al. Emotion and Coping in the Aftermath of Medical Error: A Cross-Country Exploration Journal of Patient Safety: March 2015 – Volume 11 – Issue 1 – p 28–35                              

[13] Harrison R, Lawton R. and Stewart K. “Doctors’ experiences of adverse events in secondary care: the professional and personal impact.” Clinical Medicine 14.6 (2014): 585-590                                     

[14] קנתי ת. רסין מ. סילנר ד.  השלכות של טעות במתן תרופות על האחיות: דחק מצטבר על ציר הזמן עם תסמיניPTSD , 2005 גוף ידע,1 (2):64-71.

[15] Jennifer J.R. Brit L. Suffering in Silence: Medical Error and its Impact on Health Care Providers.  The Journal of Emergency Medicine Volume 54, Issue 4, April 2018, Pages 402-409.

[16] ראה ה.ש. 18.

[17]  Seys D. et al. “Health care professionals as second victims after adverse events: a     systematic review“.                            Evaluation  &  the health professions SEP.2012. 36(2)135-162.                  

[18] ראה ה.ש. 18.

[19] מ. ברזיס ואח’ שקיפות לאחר טעות במערכת הבריאות: האם המשימה אפשרית, רפואה ומשפט ינואר 2013 עמוד 97.

[20] McMichael b.j. Lawrence R.  Van Horn & W. Kip Viscusi  “Sorry” Is Never Enough: How State Apology Laws Fail to Reduce      Medical Malpractice Liability Risk. February 2019 Stanford Law Review. volume 71,344-390. 

[21] ראה ה.ש. 7.

[22] ראה ה.ש. 18

[23] ראה ה.ש.18

[24] ראה ה.ש. 20.