הקדמה

מתן הזנה אנטראלית למטופלים ביחידות לטיפול נמרץ הוכח כערך קליני בעל חשיבות פרוגנוסטית רבה, אך לרוב אינו נתפס כך ע"י הצוות הרפואי והסיעודי¹ ולרוב נצפה בפועל עיכוב, הניתן למניעה, בהתחלת מתן הזנה אנטראלית ואספקת כמות נמוכה מדי של ההזנה ^9-10.  בספרות המקצועית מתואר כי ליקויים באספקה תזונתית גורמים לאיזון אנרגיה שלילי, השפעה שלילית על המערכת החיסונית, ירידה בדרייב נשימתי, ירידה כללית של מסת שריר (כולל שרירי נשימה וכתוצאה מכך פיתוח תלות בהנשמה מלאכותית), עלייה בשיעור הזיהומים ופרוגנוזה גרועה יותר².

מתן תמיכה תזונתית מיטבית למטופלים במצב קריטי תורם לקיצור משך האשפוז, לירידה במספר ימי הנשמה, בשיעור הזיהומים והסיבוכים האשפוזיים, ואף לירידה בתמותה ^4-7. התחלה מוקדמת של הזנה אנטראלית, מאפשרת אספקה מתמדת של אבות המזון והקלוריות ושמירה על שלמות מערכת העיכול – משתפרת תנועתיות המעי ונמנע כיב על רקע סטרס^2-3 . בספרות המקצועית ממליצים על התחלת ההזנה האנטראלית והגעה לערך מטרה של קצב ההזנה, במהלך 24-48 השעות הראשונות  ביחידה לטיפול נמרץ³ .

הסיבות לעיכוב במתן הזנה אנטרלית למטופלים, נעוץ לרוב בגורמים הניתנים למניעה ולשיפור ונובעים  מהרגלי עבודה שאינם אחידים ואינם תואמים את הראיות המחקריות המתאימות. הדבר מתבטא בעיקר בעלייה איטית מדי בקצב ההזנה ובהפסקות הזנה ארוכות מדי מסיבות לא מוצדקות, כגון סביב פרוצדורות  פולשניות, או עקב חוסר ידע בנושא אי-סבילות להזנה, (נפח שארית, שלשולים, עצירות).^4,11
שימוש בפרוטוקול הזנה אנטראלית, הוכח מחקרית כאסטרטגיה יעילה ביותר למקסם תועלת ולהביא למינימום סיבוכי הזנה בקרב מטופלים במצב קריטי ^8,12.  Compton et al⁽⁹⁾,  דיווחו על שימוש בפרוטוקול הזנה אנטראלית, אשר כלל עלייה מהירה לערך מטרה של ההזנה ושימוש ב – jejunal feeding tube אצל מטופלים עם הפרעות בספיגת ההזנה, כאשר הוזנו דרך הקיבה. במחקר המתואר התגלה, כי התחלה מוקדמת של הזנה אנטרלית הובילה להשגת ערך מטרה מוקדם יותר ושימוש ב- jejunal feeding tube מנע הפסקות הזנה עקב שארית גדולה, בהשוואה למטופלים שנבדקו לפני החלת הפרוטוקול.

Heyland et al ⁽¹⁰⁾, דיווחו על פרוטוקול הזנה המבוסס על נפח הזנה ל-24 שעות ולא על קצב הזנה לשעה, שימוש בתרופות פרוקינטיות, הגדרת נפח שארית של לא פחות מ-300 מ"ל ומתן תוספת של חלבון. ממצאי המחקר הצביעו על שיפור בכמות ההזנה אשר המטופלים קיבלו, אך לא נצפה שינוי במשך האשפוז, משך ההנשמה, או התמותה.

Zhang et al ⁽¹¹⁾ , תיארו שימוש בפרוטוקול הזנה פרוגרסיבי המבוסס על חישוב צרכי הזנה ייחודיים של המטופל, חישוב יציבות מצב המודינמי, ניטור מצב ספיגה ומתן פורמולה ייחודית למטופלים עם פגיעה גסטרו-אינטסטינלית בדרגות חומרה 1-3.

מטרת המחקר

מטרת המחקר לבחון האם מתן תזונה למטופלים ביחידה לטיפול נמרץ לב וכללי –  באמצעות פרוטוקול מובנה על ידי אחיות – ישפר מדדים קליניים ותזונתיים.

שיטה

בוצעה סקירת ספרות נרחבת בנושא הזנת מטופלים בטיפול נמרץ ולאחריה נערך דיון בקבוצת עבודה שכללה את רופא היחידה, דיאטנית ואחות וסוכמו האלמנטים המרכזיים, בעלי הראיות החזקות ביותר, לפרוטוקול הטיפולי.

שיטת המחקר הייתה באמצעות בחינה רטרוספקטיבית של מדדי תזונה ומדדים קליניים ב- 50 מטופלים המאושפזים ביחידה לטיפול נמרץ בשנת 2008 , יישום פרוטוקול טיפולי, אשר גובש בקבוצת העבודה בעלת המומחיות ובחינה פרוספקטיבית של 50 מטופלים לאחר יישום הפרוטוקול.

פיתוח פרוטוקול הזנה אנטראלית

פרוטוקול הזנה שגובש למחקר זה מבוסס על העקרונות הבאים:

1. קביעת הצרכים התזונתיים של המטופל בהתאם למאפיינים האישיים שלו
2. התחלה מוקדמת של ההזנה מיד עם הגעת המטופל לטיפול נמרץ
3. עלייה מהירה לערך מטרה של ההזנה האנטראלית
4. שימוש בתרופות פרוקינטיות
5. בחינת כמות שארית בקיבה ושימוש בהזנה דרך jejunal feeding tube בקרב מטופלים עם שארית גבוהה מ-250 מ"ל, למרות מתן הטיפול הפרוקינטי.

עקרונות נוספים

מתן הזנה אנטראלית למטופלים לא יציבים מבחינה המודינמית עלול לגרום לאיסכמיה של המעי. אמנם  בספרות מומלץ לא לתת הזנה אנטראלית למטופלים שאינם יציבים המודינאמית ומקבלים תמיכה אינוטרופית. אין הגדרה מדוייקת באיזה מינון של תמיכה אינוטרופית מינימלית ו/או ערכי לחץ דם ניתן להתחיל הזנה ⁽⁵⁾. הגדרה של ערכים אלו חיונית לכך, שיותר מטופלים במצב קריטי אך יציב, יוכלו להתחיל לקבל הזנה אנטראלית בצורה אופטימלית. בהחלטה משותפת של אנשי צוות רב מקצועי, על סמך ניסיון קליני ובהתבסס על המלצות בספרות ⁽⁵⁾, הגדרנו בפרוטוקול זה מינונים מינימליים של תרופות כגון adrenalin ,noradrenalin ,dopamine וערכי MAP, המאפשרים מתן הזנה אנטראלית מוקדם ככל הניתן ובאופן בטוח למטופל.

כמו כן, סיבות מגוונות כגון הכנה לפרוצדורות פולשניות, בדיקות הדמיה, הגדרת נפח שארית שגויה ואף שינויי תנוחה, גורמות לכך שהמטופלים לא מקבלים כמות קלוריות יומית אופטימלית ⁽¹⁵⁾. פרוטוקול המגדיר התנהלות מקצועית סביב סוגיות אלו, מאפשר למנוע אספקת הזנה לקויה למטופל.

הנחיות עדכניות ^(5-6) אינן ממליצות על שימוש במדידת נפח שארית כמדד של סיכון לאספירציה והפסקת ההזנה. במוסדות אשר בוחרים בכל זאת להמשיך להשתמש במדד זה, מומלץ להתייחס ל-250-500 מ"ל כנפח שארית הדורש התייחסות. במחקר זה בחרנו להתייחס לנפח שארית של 250 מ"ל, כאשר מעבר לנפח הזה יש להפעיל אסטרטגיות פעולה מוגדרות, על מנת לשפר ספיגה.

מרבית הפרוטוקולים התזונתיים בספרות נכתבו עבור רופאים, על אף שרוב הנושאים הקשורים לתזונת המטופל (הקאות, עצירויות, שילשולים, מדידת שארית, שינויי תנוחה, הכנה לבדיקות) הם בתחום האומדן ושיקול דעת הקליני של האחות. הספרות המקצועית מציינת כי לאחות תפקיד מפתח בהתחלת הזנה בזמן ובצורה אופטימלית⁽¹⁶⁾. על כן הפרוטוקול המתואר במחקר זה מנוהל ע"י אחיות.  עם זאת יש לציין, כי  נדרשת הוראה רפואית להתחיל הזנה לפי פרוטוקול והמשך המתן מנוהל ע"י אחות בהתאם לפרוטוקול. במקביל מתבצעת הערכה תזונתית ע"י דיאטנית, אשר קובעת מהו סוג הפורמולה ומהו ערך מטרה של ההזנה עבור המטופל.

התערבות

הפרוטוקול שהוסכם על ידי קבוצת העבודה הוצג בישיבת צוות משותפת של רופאים ואחיות, כולל תיאורי מקרה, ונערך דיון על אופן השימוש בפרוטוקול במקרים המוצגים. הפרוטוקול הוטמע בשיגרה הטיפולית היומיומית: העתקים של הפרוטקול הוצמדו לגליונות המטופלים ביחידה ושלוש אחיות הופקדו כנאמנות נושא והיו זמינות לשאלות הצוות במהלך החודשיים הראשונים של ההטמעה. בשלב הזה התקיים ניטור צמוד של שימוש נכון בפרוטוקול על ידי הנאמנים.

הערכת ההתערבות

על מנת לאמוד את היעילות והבטיחות של הפרוטוקול, נאספו רטרוספקטיבית מספר מדדים הקשורים למתן הזנה ולתוצאים קליניים של המטופלים ב-12 החודשים שלפני ההתערבות וב-12 החודשים שלאחר סיום הטמעת הפרוטוקול. המחקר קיבל אישור של ועדת הלסינקי מוסדית.

קריטריונים להשתתפות במחקר כללו: גיל מעל 16, הנשמה מלאכותית ביחידת טיפול נמרץ במשך לפחות 72 שעות ויכולת לקבל הזנה אנטראלית בהתאם ליציבות המצב ההמודינמי.

עבור כל מטופל במחקר נאספו מדדים סוציו-דמוגרפיים וקליניים כולל: APACHE II score  , משך הנשמה, משך האשפוז ביחידת טיפול נמרץ ובבית חולים בכלל, תמותה. מדדי הערכה של ההזנה האנטראלית כללו:  זמן עד להתחלת הזנה אנטראלית, זמן עד להגעה לערך המטרה, נפח ההזנה שהמטופל קיבל ורישום תופעות גסטרואינטסטינליות, אשר גרמו להפסקת מתן הזנה אם היה.

ניתוח נתונים התבצע בעזרת תוכנת SPSS 23.0. ניתוח סטטיסטי כלל סטטיסטיקה תיאורית, T_test בלתי תלוי, ניתוח שונות. P ≤ .05  הוגדר כערך מובהקות סטטיסטית.

תוצאות

בסה"כ נבדקו תיקים של 117מטופלים, מתוכם 65 מטופלים לפני הטמעת הפרוטוקול ו-52 אחרי הטמעתו. מדדים סוציו-דמוגרפיים של משתתפי המחקר מוצגים בטבלה מס' 1. לא היו הבדלים מובהקים סטטיסטית בין 2 הקבוצות.

טבלה מס' 1 : מאפיינים סוציו-דמוגרפיים וקליניים של מטופלים לפני ואחרי הטמעת הפרוטוקול

ממצאי המחקר לפני ואחרי הטמעת הפרוטוקול מוצגים בטבלה מס' 2. לאחר הטמעת הפרוטוקל, יותר מטופלים הגיעו לערך מטרה של ההזנה האנטראלית ובפחות זמן. התחלת הזנה מוקדמת ופחות הפסקות במתן ההזנה, הביאו לעלייה משמעותית בנפח הזנה יומי ובמהלך האשפוז כולו. נפח הזנה יומי היה גבוה יותר ונצפו פחות הפסקות של מתן הזנה לאחר הטמעת הפרוטוקול.

אספקה של כמות גבוהה יותר של קלוריות  תורמת לכך שהמטופל יקבל את האספקה הקלורית ואבות המזון בהתאם לצרכים שלו. מחקרים נוספים עם פרוטוקולים אחרים של הזנה אנטראלית ^{(9,10,16,19,20)} מתארים מסקנות דומות.

טבלה מס' 2: מדדי תזונה בקרב מטופלים לפני ואחרי הטמעת הפרוטוקול

ממצאים המדגימים תוצאים קליניים של המטופלים מוצגים בטבלה מס' 3. שיעור התמותה בתוך בית החולים היה נמוך באופן מובהק בקרב מטופלים אשר השתייכו לקבוצת ההתערבות.

טבלה מס' 3:  מדדים קליניים של מטופלים לפני ואחרי הטמעת הפרוטוקול

דיון

המחקר הנ"ל מתאר בחינת ראיות מבוססות, גיבוש פרוטוקול הזנה והטמעה בשטח העשייה הקלינית הסיעודית, תוך בחינת מדדים קליניים ותזונתיים. הפרוטוקול מתמקד באומדן המצב התזונתי, התחלה מוקדמת של מתן ההזנה, קביעת המינון האופטימלי והגעה אליו תוך זמן קצר יחסית, תוך ניטור סבילות להזנה וטיפול מושכל בתופעות נלוות. תוצאות המחקר מעידות על חשיבות קלינית רבה לפרוטוקול ההזנה המנוהל ע"י אחיות ומעודד אותן לפעול ולהתגבר על המחסומים לביצועו.

ייחודיות הפרוטוקול הוא בהתייחסות למחסומים המרכזיים במתן הזנה ביחידת טיפול נמרץ: מצב המודינמי לא יציב, נפח שארית גבוה, שלשולים ועצירויות, הפסקת הזנה סביב בדיקות ופרוצדורות פולשניות. למיטב ידיעתנו  פרוטוקולים דומים מתייחסים לרוב רק לנושא של שארית ^(9,11,1,5,6).  הפרוטוקול נותן מענה למירב הצמתים הקריטים ומאפשר בסופו של דבר לספק למטופל את צרכיו התזונתיים באופן מיטבי.

זמן התחלת הנשמה נבחר כנקודת התחלת המחקר, מכיוון שמטופל מונשם ומורדם, תלוי לחלוטין באספקת הצרכים התזונתיים הגבוהים שלו דרך זונדה ולרוב אינו מתקשר, או אוכל לבדו. לפי הממצאים, זמן התחלת ההזנה האנטראלית היה מהיר יותר לאחר ההטמעה של הפרוטוקול. ממצאים אלו תואמים את ממצאי המחקרים הנוספים^(9,16,18) אשר תומכים בהתחלה מוקדמת של ההזנה האנטראלית.

אי סבילות להזנה היא סיבה נוספת המובילה לתת הזנה של מטופלים במצב קריטי. אי סבילות כוללת שלשולים, עצירות, בחילות, הקאות, כאבי בטן ורגישות לסוג ספציפי של פורמולת ההזנה^(21,22).

הפרוטוקול במחקר זה מעודד אחיות לבצע אומדן מע' גסטרו-אינטסטינלית בתדירות קבועה ומפרט איך לפעול נכון ובאופן מיידי על מנת למנוע, או לטפל בתופעות הללו. בפרוטוקול זה הוגדר גבול עליון של שארית כ-250 מ"ל על אף ההמלצות האחרונות ^(5,6) לא לבצע מדידת שארית כחלק מניטור שגרתי של מטופלים המוזנים דרך הזונדה. ההנחיות הללו חדשות יחסית ואילו בהנחיות הקודמות ⁽²²⁾ עדיין יש התייחסות למדידת שארית. על כן ועל מנת להשיג שיתוף פעולה טוב יותר של הצוות בהטמעת הפרוטוקול, החלטנו להשאיר התייחסות למדידת שארית, מה גם שטרם הטמעת הפרוטוקול היה נהוג להפסיק הזנה אנטראלית במקרה של שארית הרבה יותר נמוכה מ-250 מ"ל.

במחקר הנ"ל לא נמצא קשר בין  השימוש בפרוטוקול למשך ההנשמה המלאכותית ולמשך האשפוז ביחידה לטיפול נמרץ. גם ממצאים אלו דומים לממצאים של מחקרים אחרים, גדולים יותר⁽¹⁰⁾. מחקרים ^(24,25) מצביעים על כך שאספקת קלוריות המותאמת למצבו הקליני של המטופל מורידה תמותה בקרב מטופלים במצב קריטי. גם במחקר הנוכחי נצפתה ירידה בתמותה בעלת מובהקות סטטיסטית, לאחר הטמעת הפרוטוקול. יחד עם זאת, המדגם היה קטן יחסית ועל כן אנו ערים לבעייתיות אפשרית של הסקת מסקנות קליניות רחבות היקף.

מסקנות

נתן לשפר את המצב התזונתי של מטופלים במצב קריטי ע"י שימוש בפרוטוקול הזנה אנטראלית שתורם להטמעת שיטת עבודה מבוססת ראיות, משפר אספקת קלוריות ואבות המזון ומנחה להתמודדות מושכלת עם תופעות לוואי אפשריות בהתאם להנחיות עדכניות. יישום הפרוטוקול על ידי האחיות תורם לכך שיותר מטופלים מקבלים אספקה תזונתית התואמת את צרכיהם היחודיים.

הגבלות

הרכב ומאפייני אוכלוסיית המטופלים היה שונה בין קבוצת הביקורת לקבוצת ההתערבות. כך למשל, ניתן לראות שבקבוצת המטופלים שלפני ההתערבות, היה שיעור גבוה יחסית של מטופלים עם ספסיס, לעומת בקבוצה שלאחר ההתערבות. מחקר המערב מס' גדול יותר של נבדקים המבוסס על שיטות מחקר מתקדמות יותר, יוכל לתרום להסקת מסקנות בעלות תוקף מחקרי גבוה יותר.

מגבלות המחקר שלנו אם כך הן שיטת איסוף נתונים רטקוספקטיבית והיקף מחקר קטן יחסית. שיטת מחקר זו נמצאת מתאימה למטרת המחקר העיקרית, שהיא הערכת יעילות של פרוטוקול הזנה מנוהל על ידי אחיות.

קישור לפרוטוקול הזנה לחולים  מבוסס ראיות לחולים קריטיים הדסה הר הצופים

רשימת מקורות

1. 1. Heyland DK, Dhaliwal R, Wang M, Day AG. The prevalence of iatrogenic underfeeding in the nutritionally ‘at-risk’ critically ill patient: results of an international, multicenter, prospective study. Clin Nutr. 2015;34:659-666.
2. Preiser JC, van Zanten AR, Berger MM, et al. Metabolic and nutritional support of critically ill patients: consensus and controversies. Crit Care. 2015;19:35.
3. Casaer MP, Van den Berghe G. Nutrition in the acute phase of critical illness. N Engl J Med. 2014;370(13):1227-1236.
4. Miller KR, Smith JW, Harbrecht BG, Benns MV. Early enteral nutrition in trauma: is there still any doubt? Curr Trauma Rep. 2016;2(2):73-78.
5. McClave SA, Taylor BE, Martindale RG, et al; Society of Critical Care Medicine; American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) [published correction appears in JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016;40(8):1200]. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016;40(2):159-211. 6. Dhaliwal R, Cahill N, Lemieux M, Heyland DK. The Canadian critical care nutrition guidelines in 2013: an update on current recommendations and implementation strategies. Nutr Clin Pract. 2014;29(1):29-43.
6. Kim H, Stotts NA, Froelicher ES, Engler MM, Porter C. Why patients in critical care do not receive adequate enteral nutrition? a review of the literature. J Crit Care. 2012;27(6):702-713.
7. O’Leary-Kelley C, Bawel-Brinkley K. Nutrition support protocols: enhancing delivery of enteral nutrition. Crit Care Nurse. 2017;37(2):e15-e23.
8. Compton F, Bojarski C, Siegmund B, van der Giet M. Use of a nutrition support protocol to increase enteral nutrition delivery in critically ill patients. Am J Crit Care. 2014;23(5):396-403.
9. Heyland DK, Dhaliwal R, Lemieux M, Wang M, Day AG. Implementing the PEP uP protocol in critical care units in Canada: results of a multicenter, quality improvement study. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2015;39(6):698-706.
10. Zhang Z, Li Q, Jiang L, et al. Effectiveness of enteral feeding protocol on clinical outcomes in critically ill patients: a study protocol for before-and-after design. Ann Transl Med. 2016;4(16):308. 12. Reintam Blaser A, Malbrain ML, Starkopf J, et al. Gastrointestinal function in intensive care patients: terminology, definitions and management. Recommendations of the ESICM Working Group on Abdominal Problems. Intensive Care Med. 2012;38(3):384-394.
11. Mancl EE, Muzevich KM. Tolerability and safety of enteral nutrition in critically ill patients receiving intravenous vasopressor therapy. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2013;37(5):641-651.
12. Peev MP, Yeh DD, Quraishi SA, et al. Causes and consequences of interrupted enteral nutrition: a prospective observational study in critically ill surgical patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2015;39(1):2127.
13. Wilson S, Madisi NY, Bassily-Marcus A, Manasia A, Oropello J, Kohli-Seth R. Enteral nutrition administration in a surgical intensive care unit: Achieving goals with better strategies. World J Crit Care Med. 2016;5(3):180-186.
14. Friesecke S, Schwabe A, Stecher SS, Abel P. Improvement of enteral nutrition in intensive care unit patients by a nurse-driven feeding protocol. Nurs Crit Care. 2014;19(4):204-210.
15. Rosenfeld RM, Shiffman RN, Robertson P; Department of Otolaryngology State University of New York Downstate. Clinical Practice Guideline Development Manual, third edition: a quality-driven approach for translating evidence into action. Otolaryngol Head Neck Surg. 2013;148(1 suppl):S1-S55.
16. Theodorakopoulou M, Dimopoulou I, Karambi S, et al. Early enteral feeding in the septic critically ill patient: evaluation of our feeding protocol. Crit Care. 2014;18(suppl 1):P426. {AQ10}

19. Taylor B, Brody R, Denmark R, Southard R, Byham-Gray L. Improving enteral delivery through the adoption of the “Feed Early Enteral Diet Adequately for Maximum Effect (FEED ME)” protocol in a surgical trauma ICU: a quality improvement review. Nutr Clin Pract. 2014;29(5):639-648.
20. Yeh DD, Cropano C, Quraishi SA, et al. Implementation of an aggressive enteral nutrition protocol and the effect on clinical outcomes. Nutr Clin Pract. 2017;32(2):175-181.
21. Blaser AR, Starkopf J, Kirsimägi Ü, Deane A. Definition, prevalence, and outcome of feeding intolerance in intensive care: a systematic review and meta-analysis. Acta Anaesthesiol Scand. 2014;58(2):914-922.
22. Reintam Blaser A, Starkopf L, Deane AM, Poeze M, Starkopf J. Comparison of different definitions of feeding intolerance: a retrospective observational study. Clin Nutr. 2015;34(5):956-961.
23. McClave SA, Martindale RG, Vanek VW, et al; A.S.P.E.N. Board of Directors; American College of Critical Care Medicine; Society of Critical Care Medicine. Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN). JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2009;33(3):277-316.
24. Weijs PJ, Looijaard WG, Beishuizen A, Girbes AR, Oudemans-van Straaten HM. Early high protein intake is associated with low mortality and energy overfeeding with high mortality in non-septic mechanically ventilated critically ill patients. Crit Care. 2014;18(6):701.
25. Elke G, Wang M, Weiler N, Day AG, Heyland DK. Close to recommended caloric and protein intake by enteral nutrition is associated with better clinical outcome of critically ill septic patients: secondary analysis of a large international nutrition database. Crit Care. 2014;18(1):R29