| כאב, אגיטציה ודליריום

שלי אשכנזי RN MSc

היחידה לטיפול נמרץ כללי

מרכז רפואי הדסה

רקע

מטרת העל של היחידות לטיפול נמרץ היא הצלת חיים במצבים קריטיים, תוך שמירה על נוחות המטופל ומזעור ההשפעות השליליות של הטיפול. ישנן סיבות רבות לכך שאחוז גבוה מהמטופלים חווים כאבים ואי נוחות במהלך אשפוזם ביחידה לטיפול נמרץ. החל במחלה עצמה, טראומה, ניתוחים וכו' וכלה בפרוצדורות שכיחות, טיפולים סיעודיים ורפואיים⁷. בנוסף, מתלווים לכאב מרכיבים הקשורים לסביבה הטיפולית ולעובדה כי המטופל מודע לכך שהוא נמצא בסכנת חיים⁸. חוסר יכולת לתקשר עם הסביבה, תסכול, קשירת ידיים, צמא, רעש, חוסר שעות שינה בנוסף למחלה עצמה, גורמים לאי נוחות ועלולים להתבטא באי שקט (Agitation). לכן, על מנת להקל על הכאב ואי הנוחות, הפך השימוש בחומרי הרדמה ואנלגזיה לחלק חיוני בטיפול בחולים ביחידה לטיפול נמרץ . ¹

מציאת האיזון בין מתן חומרי הרדמה המביאים לנוחות מספקת למטופל, ובין מתן עודף של חומרי הרדמה המביא להירדמות המטופל יתר על המידה (Over sedation), היא אתגר בטיפול בחולים מורכבים ביחידה לטיפול נמרץ, במיוחד כשהסיבות למתן חומרי הרדמה שונות מחולה לחולה.⁶   

כבר שנים שהספרות מצביעה על ההשפעות השליליות שלdeep sedatio n  על אורך ימי האשפוז, תמותה, ירידה קוגנטיבית קצרת טווח וארוכת טווח וסיבוכים פסיכולוגיים כגון דליריום, חולשת שרירים, פנאומוניה ועוד. לאורך שנים הצוות המטפל הרדים חולים באופן עמוק, מתוך כוונה להוריד את תצרוכת החמצן, צריכה מטבולית מיוקרדיאלית ולהקטין את הסכנה שבהוצאת הצנרת. כיום עדיין קיים קושי בעיני אנשי צוות ותיקים בטיפול נמרץ, לקבל את הגישה כי החולה יכול להיות מורדם קל ומשתף פעולה בטיפול.  ¹²

לאחרונה הגישה הטיפולית המועדפת היא טיפול בהרדמה קלה, המאפשרת תקשורת בין המטופל לצוות ומניעת ההשפעות השליליות של האשפוז ביחידה.

בטיפול נמרץ אנו רואים שלושה מצבים נפוצים: כאב (Pain), אגיטציה (Agitation) ודליריום (Delirium) או בקיצור –  PAD, הקשורים למחלה עצמה, לטיפול ולאשפוז ביחידה לטיפול נמרץ. מצבים אלו נצפים במיוחד בחולים מונשמים ומשפיעים על מצב החולה, אורך ימי האשפוז, עלייה בתמותה ותפקוד לאחר השחרור מטיפול נמרץ.

בינואר 2013 קבוצה רב מקצועית ובה 20 אנשי צוות, עברה על אלפי מחקרים במשך 3 שנים ופרסמה הנחיות לניהול הטיפול בכאב, באגיטציה ובדליריום בחולי טיפול נמרץ מבוגרים ב critical care- medicine, גBarr וחבריו (2016).³ המאמר מאגד הנחיות למניעה, אומדן וטיפול בכאב אגיטציה ודליריום. הנחיות אלו תומכות באופן מחקרי בגישה כי החולים בטיפול נמרץ צריכים להיות מורדמים באופן קל, רגועים, ונינוחים.

על אף שההנחיות הללו פורסמו לפני כ -4 שנים, עדיין יש מקום לשיפור רב בקליניקה הן בשימוש במדדים וכן במניעה וטיפול. לדוגמא: Deep Sedation ממשיך להיות נפוץ  (64%)בטיפול נמרץ¹¹, כיוון שהצוות המטפל מתרשם כי החולים סובלים מכאבים או אי נוחות. אסטרטגיית טיפול בה נשמרת בטיחות המטופל ומקדמת את נוחותו בזמן שהוא מורדם קל, קשורה לשיפור באיכות הטיפול.³

האתגר הגדול בטיפול בחולים מונשמים ומורדמים, שאינם מתקשרים עם הצוות המטפל, הוא לאמוד ולהבין את התנהגות החולה, כדי שנוכל להעניק לו את הטיפול המתאים למצבו ולמנוע ממנו סבל, כאב ואי נוחות. התפתחותם של סולמות מדידה תקפים ומהימנים לאומדן כאב, סדציה, אגיטציה ודליריום בטיפול נמרץ, מאפשרת לקלינאים לאמוד את מצבו של המטופל, לטפל בו טוב יותר ולהעריך את התוצאות הקשורות בהתערבות פרמקולוגית ושאינה פרמקולוגית.

במחקרם של Shehabi  וחבריו (2013), נבדק שימוש באלגוריתם טיפולי בסדציה, המיושם מיד לאחר תחילת ההנשמה ומביא להשגת המטרה של Light Sedation (הרדמה קלה, כלומר החולה מתעורר בקלות לקריאה בשמו), לעומת הטיפול הסטנדרטי הנהוג באותה יחידה בה נעשה המחקר.   

במחקר זה הראו שהשגת המטרה של light sedation הביאה לכך שהחולים ערים זמן רב יותר, ללא צורך בהגבלה ובקשירות ידיים, לעומת חולים בטיפול הסטנדרטי. הודגם קיצור בימי הנשמה  (7 ימים לעומת 12 בממוצע) והם חוו יותר ימים ללא דליריום (58% מהימים באשפוז ביחידה ללא דליריום לעומת 47% מהימים). השילוב של סדציה מוקדמת עם טיפול שמטרתו שמירת החולה ברמת הרדמה קלה, מביא לתוצאות חיוביות בטיפול בחולה.  

 ABCDE and F– מקבץ טיפולי, מה זה אומר?

בספרות מוצעים מאמרים שונים בנושא מקבץ טיפולי המיישם הנחיות של Critical Care ונקרא: ABCDE ולאחרונה התווסף גם F.

Awakening and Breathing, Coordination, Delirium Early mobilization and Family engagement and empowerment.²

Balas וחבריה מיישמים במחקרם (2014) מקבץ טיפולי הנקרא: ABCDE. מטרת המחקר הייתה לקבוע האם יישום מרכיבי ה- ABCDE כמקבץ, יכול לשפר בטיחות ויעילות בחולי טיפול נמרץ ומהי המשמעות להצלחת הטיפול. תוצאות המחקר הראו קיצור ימי הנשמה, הפחתה בחוויית דלריום(48.7% Vs. 62.3%) , בקבוצה שיישמו את ה- ABCDE לעומת קבוצת הביקורת. למרות שלא היו הבדלים בכמות התרופות ששתי הקבוצות קיבלו (אופיאטים ותרופות לסדציה).

במחקר גדול שנערך באוסטרליה ובניוזילנד נבדקה חשיבותה של ניידות מוקדמת והשפעתה על התפקוד לאחר האשפוז בטיפול נמרץ ועל סיכויי ההישרדות. תוצאות המחקר הראו כי רוב החולים המורדמים עמוק (64%) אינם מקבלים ניידות מוקדמת. יותר מ- 50% מהחולים שוחררו מטיפול נמרץ עם חולשה נרכשת. בקבוצה שקיבלה ניידות מוקדמת בזמן ההנשמה, הייתה עלייה רבה יותר בכוח השרירי ועלייה בהישרדות אחרי 90 יום. ממצא מעניין נוסף היה שרק 1/3 מהחולים חזרו לעבודתם לאחר 6 חודשים ו 40% מהחולים עדיין דיווחו על כאבים. מסקנות החוקרים היו כי המחסום העיקרי לניידות מוקדמת של חולי טיפול נמרץ הוא אינטובציה וסדציה. הורדת רמת ההרדמה בחולי טיפול נמרץ דרושה כדי לקדם ניידות מוקדמת.

ההמלצות לאומדן טיפול ומניעה בכאב אגיטציה ודליריום:

כאב בטיפול נמרץ:

• רוב החולים בטיפול נמרץ חווים כאב גם במנוחה וגם בטיפול רוטיני.
• טפל בכאב תחילה ולאחר מכן סדציה.
• האומדן הטוב ביותר לכאב הוא דיווח עצמי של החולה.
• בחולים שאינם מתקשרים, מומלץ להשתמש ב Behavioral Pain Scale (BPS) או CPOT) Observational Tool Pain Critical)
• יש לבצע אומדן כאב באופן רוטיני בכל החולים.
• טפל בכאב תוך 30 דקות ובצע אומדן חוזר.
• ניתן להשתמש בסמנים פיזיולוגיים כמו ל.ד. וטכיקרדיה כחלק מאמדן כאב, אולם אין להסתמך על מדדים אלו בלבד.
• מומלץ לתת תרופות למשככי כאב ו/או טיפול לא תרופתי נגד כאבים לפני הוצאת צינור תוך ריאתי (chest tube).
• מומלץ להציע תרופות למשככי כאב ו/או טיפול לא תרופתי נגד כאבים לפני פעולות חודרניות.
• מומלץ שילוב של תרופות נגד כאבים אשר אינם אופיאטים עם תרופות אופיאטים על מנת להפחית את הצריכה באופיאטים ואת תופעות הלוואי שלהם.

אגיטציה וסדציה:

• יש לאמוד רוטינית את עומק ואיכות הסדציה בכל מטופלי טיפול נמרץ.
• עומק סדציה רצויה היא הקלה ביותר ו/או הפסקת סדציה יומית כשחולה מבצע פקודות ללא אי שקט.
• ה- RASS וה-SAS נחשבים לכלים המהימנים והתקפים ביותר לאמוד את עומק ואיכות הסדציה בחולי טיפול נמרץ.
• יש לשקול הפסקת סדציה מדי יום כמו גם ניידות מוקדמת ופעילות גופנית, כשהחולה הגיע למטרת הסדציה שלו, אלא אם יש התוויות נגד.
• מומלץ השימוש במדדים אובייקטיביים של תפקוד המוח, על מנת להשגיח במקביל על הסדציה במטופלים אשר מקבלים תרופות חסמי עצב-שריר ( neuromuscular ).
• יש להשתמש ב- EEG לניטור פעילות פרכוסית בחולי טיפול נמרץ שאינם מתכווצים, אך מצויים בסיכון לפרכוסים, או לנטר תרופות חוסמי פעילות חשמלית בחולי טיפול נמרץ עם לחץ תוך גולגלתי מוגבר.      
• יש להשתמש בפרוטוקולים וברשימות (checklist) ע"מ להקל על ניהול הטיפול בסדציה בטיפול נמרץ .
• מומלץ להשתמש בתרופות משככות כאב לצורך סדציה לפני תרופות לסדציה, למטופלי טיפול נמרץ  מונשמים.

בחולים מונשמים בטיפול נמרץ מומלץ השימוש בתרופות שאינן מקבוצת benzodiazepines לסדציה (כמו: propofol או dexmedetomidine) על פני  benzodiazepines (כמו:midazolam  או lorazepam).

דליריום:

• דליריום קשור לעליה בתמותה, עליה באורך ימי אשפוז ביחידה ובביה"ח ולפגיעה קוגניטיביות לאחר האשפוז בטיפול נמרץ .
• צריך לאמוד באופן שגרתי את רמת הדליריום בכל מטופלי טיפול נמרץ פעם במשמרת.
• ה- ICU CAM- וה- ICDSC  נחשבים לכלים המהימנים והתקפים ביותר לאמוד דליריום בחולי טיפול נמרץ.
• מומלץ לנייד מוקדם מטופלי טיפול נמרץ, על מנת להפחית את היארעות ומשך הדליריום ולשפר רמת תפקוד. 
• מומלץ לקדם שינה בקרב חולי טיפול נמרץ על ידי שליטה ברמת האור והרעש, ריכוז פעילויות טיפוליות והורדת גירויים בלילה.
• מומלץ להימנע משימוש בתרופות אנטי פסיכוטיות בחולים בסיכון ל- Torsade de pointes
• מומלץ להימנע מהשימוש ב- benzodiazepines בחולי טיפול נמרץ עם דליריום שאינו קשור לגמילה מאלכוהול.

לסיכום:

כאב, אגיטציה ודליריום (PAD) הם מצבים נפוצים מהם סובלים חולי טיפול נמרץ. על הצוות המטפל מוטלת האחריות למנוע, לאבחן ולטפל במצבים אלו, על מנת להקל על מטופלינו ולגרום להם לחווית אשפוז טובה יותר. העלאת מודעות הצוות המטפל בנושא זה בכל אחת מהיחידות לטיפול נמרץ, יכולה לקדם את מטופלינו לשיקום ולחזרה לפעילות שגרתית לאחר השחרור. עלינו לחנך את הצוות הסיעודי והרפואי ולהתריע מפני ההשלכות ארוכות הטווח של הטיפול בכאב, אגיטציה ודליריום על מנת לקדם את נוחות המטופל.

References

1. Arif Rahu, M., Jo-Grap, M., Ferguson, P., Joseph, P., Sherman, S., Elswick, R.K., (2015). Validity and sensitivity of 6 pain scales in critically ill, intubated adults. AJCC. 24, 514-524.
2. Balas, M. C., Vasilevskis, E. E., Olsen, K. M., Schmid, K. K., Shostrom, V., Cohen, M. Z., … & Stothert, J. C. (2014). Effectiveness and safety of the awakening and breathing coordination, delirium monitoring/management, and early exercise/mobility (ABCDE) bundle. Critical care medicine, 42(5), 1024.‏
3. Barr, J., et. al. (2013). Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain, Agitation, and Delirium in adult Patients in the Intensive Care Unit. Critical Care Medicine. 41 (1). 263-306.
4. De Jonghe, B.D., Cook,D., Appere-De-Vecchi, C., Guyatt, G., Meade, M., Outin, H., (2000). Using and Understanding sedation scoring system: a systematic review. Intensive Care Medicine. 26, 275-285.
5. Fraser, G.L., Riker, R.R., Prato, S., & Wilkins, M.L. (2001). The frequency and cost of patient-initiated device removal in the ICU. Pharmacotherapy, 21, 1-
6. McGaffigan, P.A. (2002). Advancing sedation assessment to promote patient comfort. Critical Care Nurse. Supplement. 29-36.
7. Puntillo, K., (2007), Managing Pain, Delirium and Sedation. Critical Care Nurse. Supp. 8-15.
8. Reade, M.C., & Finfer. S, (2014). Sedation and delirium in the Intensive Care Unit. NEJM. 370; 444-454.
9. Shehabi, Y., Bellomo, R., Reade, M. C., Bailey, M., Bass, F., Howe, B., … & Weisbrodt, L.(2013). Early goal-directed sedation versus standard sedation in mechanically ventilated critically ill patients: a pilot study. Critical care medicine, 41(8), 1983-1991.‏
10. Stites, M., (2013). Observational pain scales in critically ill Adults. Critical Care Nurse. 33, 68-78.
11. TEAM Study Investigators. (2015). Early mobilization and recovery in mechanically ventilated patients in the ICU: a bi-national, multi-centre, prospective cohort study. Critical Care, 19(1).‏
12. Vincent, J. L., Shehabi, Y., Walsh, T. S., Pandharipande, P. P., Ball, J. A., Spronk, P., … & Badenes, R. (2016). Comfort and patient-centred care without excessive sedation: the eCASH concept. Intensive Care Medicine, 42, 962.‏