| דליריום בנוירוכירורגיה

ליאורה סלומיאנסקי RN, MA  אחות מוסמכת טיפול נמרץ נוירוכירורגי בלינסון

עילית עובדיה RN, MA  אחות מוסמכת טיפול נמרץ נוירוכירורגי בלינסון

דליריום הנה הפרעה נוירו-התנהגותית חריפה ומשתנה בסטטוס המנטלי של האדם המלווה בהפרעה במנגנון וברצפי שינה וערות, בהפרעות ובירידה ביכולת הקשב ובשינויים בתפיסה המתבטאים בהלוצינציות ובדלוזיות. דליריום יכול להופיע במופע היפר או היפו אקטיבי, או משתנה. חולים בדליריום היפר אקטיבי מציגים אגיטציה וחוסר קשב. דליריום ביחידה לטיפול נמרץ קשור עם אשפוז ממושך ושיעור תמותה גבוה (Ely et al, 2004).

ביחידות אלה דליריום עשוי להופיע אצל עד 80% מהמאושפזים, אך לרוב אינו מאובחן נכון עקב הקושי לבצע הערכת סטטוס מנטלי אצל מטופלים מונשמים (Altman, Milbrandt, & Arnold, 2018). קושי זה מודגש על אחת כמה וכמה ביחידות לטיפול נמרץ נוירוכירורגי, בעיקר בגלל האופי המיוחד של חולים עם דינמיקה מוחית.

Arciniegas & McAllister (2008) טוענים, שההתקדמות בניהול הטיפול בשלב החריף של חבלת הראש שיפרה את אחוזי ההישרדות. אולם, הרבה שורדים מפתחים הפרעות נוירו-התנהגויות בתקופה החריפה שמיד לאחר החבלה. תופעה זאת דורשת התייחסות קלינית מאתגרת מצד המומחים בטיפול נמרץ.

בסקירתם את הספרות, Arciniegas & McAllister (2008) מצאו, שרוב חבלות הראש נגרמות עקב תאונות דרכים עם רכבים, נפילות, תקיפות/אונס, תקיפות בנשק ומתרחשות בעיקר בקרב מתבגרים, בוגרים צעירים ומבוגרים. מבין הסובלים מחבלת ראש בינונית או חמורה, כ-35% צפויים לפתח נכות קבועה. חסרים פיזיים, קוגנטיביים והתנהגותיים, נפוצים לרוב בקרב אלו שסובלים מחבלה חמורה. התופעות הנוירו-התנהגותיות הן אלה שמהוות אתגר גדול לחולים ולמשפחותיהם במהלך האשפוז. לכן, זיהוי וטיפול בהפרעות אלו, הוא חלק הכרחי ומשמעותי בניהול הטיפול.

חבלת ראש מוגדרת כהפרעה פונקציונלית משמעותית, שגורמת לחסרים קוגנטיביים ו/או פיזיים (2002Marr & Coronado, ). החוסרים הקוגנטיביים מופיעים גם כתופעות נוירו-התנהגותיות. כתוצאה מהקושי באבחון, הן בגלל חבלת הראש והן בגלל הטיפול בהנשמה, לרוב חולים אלו מאובחנים כאגיטטיביים ובעקבות זאת מקבלים התייחסות וטיפול לא נכונים.

בסקירתנו את הספרות נמצאו מעט מאמרים העוסקים בדליריום אצל מטופלים בנוירוכירורגיה, לעומת מאמרים רבים העוסקים באגיטציה של מטופלים אלה ומנגד מאמרים רבים העוסקים בדליריום של מאושפזים בטיפול נמרץ. מכיוון שקשה להבחין בין שתי התופעות – אגיטציה ודליריום ובגלל הקושי לאבחן דליריום אצל מטופלים בטיפול נמרץ, נטען במאמר זה שחלק ניכר מהחולים מאובחנים לא נכון – כאגיטטיביים ומטופלים בהתאם, בעוד שלמעשה הם סובלים מדליריום ואינם מקבלים את ההתייחסות והטיפול הנכונים. כך למשל, טיפול באגיטציה ישלב תרופות ממשפחת הבנזודיאזפינים (Barr et al, 2013) בעוד שבדליריום טיפול זה יגרום לאי שקט ולהארכת תקופת הדליריום (Ely et al, 2004). מטרת מאמר זה להאיר על קושי זה וללמד על כך.

קשה להגדיר אגיטציה. האקדמיה האמריקאית הגדירה בשנת 2010 אגיטציה כ"התנהגות מוגזמת שמופיעה בהקשר למצב חירום של הכרה וירידה בתפקוד הקוגנטיבי וכוללת מגוון רחב של התנהגויות שמורכבות מאגרסיה, אלימות מילולית, זעם, אימפולסיביות, הפרעת קשב, שינוי חד במצב הרוח, או חוסר שיתוף פעולה"(Singh et al, 2014) . הגדרה זו דומה עד זהה להגדרה שהוצגה בתחילת מאמר זה, של דליריום.

החוקרים  Singh et al.(2014) השתמשו במחקרם במדד התנהגותי של אגיטציה על פיו חולה, שהראה לפחות שני סימני אגיטציה במשך יממה, נבדק ע"י פסיכיאטר במשך כ-30 דקות, על מנת לקבוע את חומרת האגיטציה. חומרת חבלת הראש נמדדה בעזרת מדד גלזגו במשך היממה הראשונה, מכיוון שמדובר בחולים מאושפזים, שרובם דורגו במצב חמור. במחקר נמצא כי משך האגיטציה הממוצע היה 39 יום. אגיטציה קלה נצפתה אצל 19% מהחולים, אגיטציה ברמה בינונית אצל 40% מהחולים ואגיטציה חמורה אצל 41% מהחולים.

במחקר זה נמצא קשר הדוק בין ממצאי ה- CT וחומרת בעיית ההתנהגות, לבין תוצאת האגיטציה. משך הבעיה גם הוא מרכיב חשוב וקשור לממצאי ה –CT. נמצא כי חולים שקיבלו יותר מתרופה התנהגותית אחת (ממשפחת הבנזודיאזפינים: בטא בלוקר או טגרטול) הראו תוצאות פחות טובות הן במשך האגיטציה והן בתוצאים הקוגנטיביים. ממצא זה מלמד, שחולים שהוגדרו אגיטטיביים ומשום כך טופלו בתרופות ממשפחת הבנזודיאזפינים, טופלו לא נכון ותוצאיהם בהתאם לכך. לתוצאות ההגדרה הנכונה והאבחון הנכון השלכה חשובה ומהותית ביותר בקרב חולים עם חבלת ראש, משום שהפרעות התנהגות וקשב מסוג דליריום ממושך מהוות מחסום להצלחת השיקום (Landstrom et al., 2007).

כאב הוא אחד הגורמים להפרעות נוירו-התנהגותיות וידוע כאחד מגורמי הסיכון להתפתחות דליריום (Barr et al., 2013). זהו אחד המדדים הקשים ביותר להערכה בקרב חולים בטיפול נמרץ, על אחת כמה וכמה בקרב חולים בנוירוכירורגיה. מחקר שנערך ביחידות לטיפול נמרץ בבתי חולים בצרפת ובלוקסמבורג, בחן ומצא כי קיים קשר בין הערכת כאב אצל מאושפזים במצבים קריטיים ביחידות לטיפול נמרץ וטיפול מיטבי בו, לבין משך האשפוז ותוצאי הטיפול. ככל שהמטופל קיבל טיפול מיטיב כאב בסמיכות גבוהה לאשפוזו ביחידה ובמהלך הימים הראשונים לאשפוז הקריטי, כך התקצר משך אשפוזו ביחידה, פחתו ימים ההנשמה ופחת הצורך בטיפול בתרופות הרגעה(Teitelbaum, Ayoub, & Skrobik, 2011) . ממצאים אלו מלמדים, שחולה מונשם יכול להיתפס כאגיטטיבי ולקבל טיפול בתרופות הרגעה ובהמשך לפתח דליריום, בגלל תת-אבחון של כאב ובשל מתן טיפול לא מתאים.

כאב, כגורם עיקרי לדליריום, חייב להיות מטופל כראוי בטיפול נמרץ, בעיקר בחולים לאחר ניתוח, או הסובלים מכאבי ראש בגלל עליה בלחץ התוך גולגלתי. הכאב נפוץ בעיקר בקרב חולים עם דימום תת עכבישי, או תוך מוחי ואסור להתעלם ממנו (Behrouz et al., 2015).

חוקרים בסקנדינביה  (Nielsen et al., 2014)סקרו את הספרות ומצאו, שמנגנון התהוות הדליריום עדיין לא ממש ידוע, אבל ככל הנראה מעורבים גורמים רבים המונעים ע"י תהליך דלקתי, מחלה קריטית, שינויים באספקת הדם למוח וחוסר תפקוד של המערכת הכולינרגית. לכן, הלידול היא תרופת הבחירה לטיפול בדליריום של טיפול נמרץ. למרות זאת, לתרופות אנטי פסיכוטיות קונבנציונאליות יש חיסרון של תגובה איטית או חוסר תגובה, דבר שיכול להוביל למצב דליראנטי מתקדם כתגובה לטיפול תרופתי. עד עתה לא הוכח כי טיפול תרופתי אנטי פסיכוטי מוריד את אחוזי התמותה, את משך האשפוז, או שהוא משפר את התוצאים בקרב חולים עם דליריום.

במסגרת אותו מחקר, טיפלו החוקרים בחמישה חולים שסבלו מדליריום בשוקים חשמליים במשך שישה חודשים, וזאת לאחר חוסר הצלחה טיפולית בתרופות קונבנציונליות. רק שניים מתוך 5 מהמקרים אושפזו בטיפול נמרץ עקב חבלת ראש. קרוב ל-50% מהחולים שמפתחים דליריום בטיפול נמרץ נשארים במצב זה גם לאחר שהם מועברים למחלקה קבועה.

הטיפול בשוק חשמלי נמצא כיעיל במספר מחלות פסיכיאטריות. הוא מומלץ במקרים שנדרש טיפול מיידי בגלל חומרת הפסיכוזה, או המצב הקליני הרפואי של החולה (ramp & Bolwig 1981). גם במחקר זה הטיפול בשוק חשמלי היה יעיל לחלוטין בקרב חמשת החולים. הטיפול שיפר משמעותית את האגיטציה המתמשכת ואי הנוחות של החולים, לאחר שהתרופות האנטי-פסיכוטיות הקונבנציונאליות לא צלחו. בקרב 4 חולים השיגו שליטה בדליריום תוך 6-19 יום. מסקנת החוקרים היא כי טיפול בשוק חשמלי יעיל בעיקר בקרב חולים שסובלים מדליריום ואגיטציה ואינם מגיבים לתרופות אנטי-פסיכוטיות קונבנציונאליות. ניתן ללמוד מכך שאבחון מדויק של דליריום מוביל לטיפול נכון ולתוצאים טובים.

לסיכום – דליריום הנה תופעה שכיחה בקרב מטופלים המאושפזים בטיפול נמרץ כללי ונוירוכירורגי והיא קשורה לימי אשפוז רבים, לתחלואה נלווית גבוהה ולאחוזי תמותה גבוהים. אבחנה נכונה של דליריום תאפשר מתן טיפול נכון, אשר יקצר את משך האשפוז בטיפול נמרץ, יפחית את מספר ימי ההנשמה ויקטין את כמות תרופות ההרגעה הניתנות לחולים.

רשימה ביבליוגרפית

Altman, R., Milbrandt, E., & Arnold, R. (2018). Fast facts and concepts #160

screening for ICU delirium. Retrievrd Jan. 7, 2018, from https://www.mypcnow.org/blank-b1cvd

Arciniegas, B. D.,  & McAllister, T. W. (2008). Neurobehavioral management of traumatic brain injury in the critical care setting. Critical Care Clinics, 24(4), 737-765.  

Barr, J., Fraser, G. L., Puntillo, K., Ely, E. W., Ge'linas, C…Jaeschke, R. (2013).          Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in     adult patients in the intensive care unit. Clinical Care and Medicine, 41(1), 263-306.

Behrouz, R., Godoy, A. D., Azarpazhooh, R. M., & Di Napoli, M. (2015). Altered mental status in the neurocritical care unit. Journal of  Critical Care, 4(30), 1272-1277.

Ely, E. W., Shintani, A., Truman, B., Speroff, T., Gordon, S. M.,… Dittus, R. S. (2004). Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit. JAMA, 291(14), 1753-1762.

Kramp, P., & Bolwig, T.G. (1981). Electroconvulsive therapy in acute delirius states. Comprehensive Psychiatry, 22(4), 368-371.

Landstrom, M., Olofsson, B., Stenvall, M., Karlson, S., Nyberg, L…Gustafson, Y. (2007). Postoperative delirium in old patients with femoral neck fracture: A randomized intervention study. Aging Clinical and Experimental Research, 19(3), 178-186.

Marr, A. L., & Coronado, V. G. (2002). Central nervous system injury surveillance data submission standards – Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention National Center for Injury Prevention and Control, Atlanta.

 Nielsen, R. M., Olsen, K. S., Lauritsen, A. O. E., & Boesen, H. (2014).       Electroconvulsive therapy as a treatment for protracted refractory delirium in the intensive care unit-five cases and a review. Journal of Critical Care, 29, 881.e1-881.e6.

 Singh, R., Venkateshwara, G., Nair, K., Kahn, M., & Saad, R. (2014).Agitation after traumatic brain injury and predictors of outcome. Brain Injury, 28(3), 336-340.

Teitelbaum, J. S., Ayoub, O., & Skrobik, Y. (2011). A critical appraisal of sedation, analgesia and delirium in neurocritical care. The Canadian Journal of Neurological Scie