טיפול בזיהום חריף בטיפול נמרץ באמצעות מתן עירוי רציף / מתמשך של אנטיביוטיקה, לעומת הטיפול המסורתי של עירוי לסירוגין.

 

פרופ’ פרידה דקייזר גנץ, RN,PhD, ממונה על מחקר ופיתוח, ביה”ס לסיעוד של הדסה והאוניברסיטה העברית, ירושלים

נעמי פרקש, RN, MSN, MHA, לשעבר מפקחת יחידות לטיפול נמרץ, מרכז רפואי רבין- בי”ח בילינסון

אלינוי לביא,RN, PhD, אחות צוות טיפול נמרץ לב, ביה”ח אסף הרופא, צריפין

וולא אגבאריה, MA, CCRN, אחות צוות טיפול נמרץ, מרכז רפואי שיבא, תל השומר

 

רקע לנושא

שימוש אופטימלי בטיפול אנטיביוטי בחולים קריטיים הוא גורלי, בייחוד לאור תופעת העמידות לאנטיביוטיקה והיעדר פיתוח של אנטיביוטיקה חדשה. לפיכך, במטרה לשפר את איכות הטיפול האנטיביוטי, גוברת היום ההתעניינות בשיטות יעילות יותר למתן הטיפול, במטרה לשפר תוצאים אצל המטופלים.

השיטות הנחשבות ליעילות יותר פועלות על פי ה- פרמקודינמיקה Pharmacodynamics)) של התרופה, המתייחסת למקסום  השפעת התרופה על החיידקים בגוף ולהשיג תוצאים מיטביים למטופל. ישנם  שני  סוגי אנטיביוטיקה, אלו שפועלים לפי זמן (time dependent) כלומר, מחייבים זמן חשיפה מסוים של החיידק לתרופה, לדוגמה: קבוצת תרופות תלויות זמן מסוג ה – beta lactam . הסוג השני הם אלו הפועלים לפי ריכוז (concentration dependent), המחייבים ריכוז מסוים של התרופה כדי לקבל יעילות, כגון ה- Aminoglycosides. היבט נוסף של הטיפול הוא דרך מתן התרופה: שתי גישות חדשות עיקריות: מתן האנטיביוטיקה בשיטה רציפה ((continuous או מתמשכת (Extended=הזלפה במשך 3-4 שעות) בשונה מהשיטה המסורתית (טיפול לסירוגין במשך כחצי שעה, למשל).

השאלה היא, האם מתן האנטיביוטיקה בשיטה מתמשכת/רציפה יעילה יותר מהשיטה המסורתית של מתן התרופה לסירוגין? ההגדרה של יעילות לנושא זה היא: האם שיטה אחת מורידה את אחוז/שיעור התמותה? ומהן השפעותיה הקליניות: משך אשפוז בטיפול נמרץ ובביה”ח בכלל? האם השיטה מביאה לריפוי מלא מהחיידק? האם יש לשיטה תופעות לואי, כגון נזק לכליות?

על מנת לענות על שאלות אלו, מצאנו בספרות כמה מאמרים המרכזים מספר ניסויים קליניים מבוקרים בשיטת ה-meta-analysis.  להלן הממצאים:

  • Vancomycin: בשני meta-analyses נמצא שמתן ממושך של Vancomycin קשור עם פחות מקרים של נזק לכליות (nephrotoxicity), אך לא נמצאו הבדלים מובהקים סטטיסטיים בין השיטות לכל המדדים הקליניים האחרים.
  • Beta-lactams: במאמרMeta-analyses נמצא, שעירוי רציף היה קשור בירידה באחוזי תמותה ועלייה בשיעורי הצלחה קליניים. עם זאת החוקרים העירו על מגבלות המחקר – דווקא במחקרי תצפית יצאו ממצאים מובהקים, לעומת בניסויים קליניים מבוקרים.
  • כלל סוגי האנטיביוטיקה: שניmeta-analyses בדקו את כלל האנטיביוטיקות. בראשון נמצא שטיפול רציף מפחית משמעותית שיעור כישלון הטיפול ומשך אשפוז אך לא את התמותה. לעומת זאת, הסקירה השנייה הגיעה למסקנה, שאין הבדלים מובהקים סטטיסטיים בכל המדדים הקליניים בין השיטות.
  • כל המאמרים התייחסו לעובדה שיש מחסור בניסויים קליניים מבוקרים באיכות גבוהה ולפיכך קיים צורך לבצע עוד מחקרים בנושא.

 

השלכות לאחות צוות:

  • לאור אי ההסכמה במסקנות המחקריות בספרות, לא ידוע היום האם עדיף מתן אנטיביוטיקה בשיטה רציפה או בשיטה המסורתית.
  • על האחות להיות מודעת ולעקוב אחר התפתחויות בגישות חדשות ומבוססות מחקר למתן טיפול אנטיביוטי, במטרה להגיע ליעילות מיטבית.
  • מומלץ להיעזר ברוקחים של בית החולים להשגת המידע וההנחיות העדכניות לגבי כל אנטיביוטיקה שניתנת במחלקה, או ביחידה לטיפול נמרץ.
  • מומלץ להתאים את הרוטינה המחלקתית בטיפול אנטיביוטי, בשיתוף עם הצוות הרפואי, על פי ההנחיות העדכניות לכל סוג אנטיביוטיקה.

 מקורות:

Chant,C.,Leung, A. &  Friedrich, J.O. (2013). Optimal dosing of antibiotics in critically ill patients by using continuous/extended infusions: a systematic review and meta- analysis. Critical Care, 17, 6, R279, 1-16

Hao, J.J., Chen, H. & Zhou, J.X. (2016).  Continuous versus intermittent infusion of vancomycin in adult patients: A systematic review and meta-analysis.  International |Journal of Antimicrobial Agents, 47, 28-35. Doi: 10.1016//j.ijantimicag.2015.10.019

Shiu, J.R., Wang, E., Tejani, A.M. &Wasdell, M. (2013).  Continuous versus intermittent infusions of antibiotics for the treatmentof severe acute infections. Cochrane Databaseof SystematicReviews, Issue 3. Art. No.: CD008481. DOI: 10.1002/14651858.CD008481.pub2.

Teo, J., Liew, Y., Lee, W. & Kwa, A.L.H. (2014).  Prolonged infusion versus intermittent boluses of beta lactam antibiotics for treatment of acute infections: a meta-analysis.  International Journal of Antimicrobial Agents, 43, 403-411.  Doi: 10.1016/j.ijantimicag.2014.01.027

Waineo, M. F., Kuhn, T.C. & Brown, D. L (2015). The pharmacokinetic/pharmacodynamic rationale for administering vancomycin via continuous infusion. Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics, 40, 259 –265 doi: 10.1111/jcpt.12270