גיליון 5 - נובמבר 2019

| דבר יו"ר העמותה, הגברת עפרה רענן

שלום רב לקוראי העיתון ולחברי העמותה לקידום סיעוד קרדיאלי וטיפולי נמרץ בישראל.

אני מתכבדת להציג בפניכם את הגיליון החמישי של העיתון האינטרנטי החמישי של העמותה, שיעסוק בנושאים חדשניים בבטיחות הטיפול. בסוגיה זו אנו דנים בעיקר בתהליכים אשר מבטיחים את הטיפול הנכון והבטוח ביותר למטופלינו באמצעות סקרי סיכונים פרואקטיביים , למידה ותחקיר בעקבות אירועים ובאמצעות אירועים המוגדרים 'כמעט טעות', דיווח עליהם ולמידה לאחריהם. ההיסטוריה של ניהול סיכונים החלה באמצע שנות ה-50 בארה"ב, כתוצאה מתביעות בגין נזקי גוף שנגרמו מטיפול רפואי וסיעודי. נושא ניהול סיכונים ובטיחות הטיפול התפתח עם השנים והיום מדובר בו רבות . הפעילות בתחום ניהול הסיכונים מתמקדת בחקיקה ,ימי עיון ,מפגשים, הדרכות ,סדנאות ופרסומים. הנושא מעסיק גם אותנו, הסיעוד בטיפול נמרץ,ולכן החלטנו להקדיש לכך את הגיליון.

אני מודה לכל העוסקים במלאכת העיתון ובמיוחד לכתבים שהתגייסו לכתיבת הרעיונות הנפלאים שמוגשים בו.

קריאה מהנה לכולם.

עפרה רענן
יו"ר העמותה לטיפול נמרץ קרדיאלי וטיפול נמרץ בישראל

| דבר העורכת

שלום רב לקוראים הנמרצים שלנו,

לפנינו גיליון מס' 5 שיעסוק בבטיחות הטיפול ביחידות לטיפול נמרץ ומחוץ להן.

ב- 20 השנים האחרונות מאז פרסום המסמך " לטעות זה אנושי" על ידי IOM (INSTITUED OF MEDICIN) חלחלה בקרב העוסקים ברפואה התובנה , כי למרות הפעולות הרבות שנעשו בתחום בטיחות הטיפול בשנים האחרונות, אנחנו עדיין לא מצליחים למנוע את מקרי הטעות. לעיתים נראה כי הבעייתיות אולי נעוצה בעצם הרצון, הלא ריאלי, למזער את הטעויות עד אפס. המסמך הראשוני שפורסם בשנת 1999 הדגיש את העובדה כי לטעות זה דבר אנושי ושבני האדם שטועים אינם אנשי מקצוע גרועים, אלא הם פשוט אנושיים, עובדים תחת לחץ ובסביבת עבודה מסוכנת ומורכבת מאוד. התיאורטיקן James Reason הדגיש, כי יש להבין לעומק את משמעות כל טעות וחילק את הטעויות לשתי קטגוריות מרכזיות :

טעות ללא כוונה אנושית ( Error) – כוללת Lapses או slips -השמטות , מעידות אשר מיוחסות לטבע האדם. השמטות אלו קורות בדרך כלל משום שהמערכת הקוגניטיבית האנושית איננה מושלמת וכל בני האדם לוקים במעידות זיכרון, התעלמות מרמזים משמעותיים, או קריאת המצב באופן שגוי. בקטגוריה זו נכללות גם טעויות המתרחשות ללא כוונת האדם (mistake). טעויות אלה מיוחסות לבעיות בקריאת מצב קליטה ועיבוד מידע , שמובילים לתהליכי קבלת החלטות לא אופטימליים. הפתרונות לטעויות מסוג זה הן לרוב בהתאמת סביבת העבודה הטכנולוגית לשם מניעת הטעות, העלאת מודעות באמצעות תרגול, הנחיות מפורטות וכדומה.

קטגוריה נוספת מוגדרת כטעויות הנעשות בכוונה אנושית (violation) – הפרת נהלים. הסיבות הן מגוונות: בעיות במוטיבציה, מורל נמוך ושחיקה, דוגמא אישית חסרה מהצוות הבכיר וניהול חסר. הפתרון לטעויות אלה נעוץ בהבנת תרבות הבטיחות הארגונית ובחינה עמוקה של סגנון הניהול והשפעתו על תרבות זאת.

בשנים האחרונות סביבת העבודה הופכת למורכבת יותר ויותר ועם זאת האנשים הפועלים בה נשארים אנושיים ובעלי אותן מגבלות. בשונה מתא הטייס בו הנהלים וההנחיות לכל פעולה טכנית מפורטות בלוחות check list מאוד דקדקניים, בעולם הרפואה הפעולות המורכבות אינן מפורטות ולרוב ההכשרה מתבצעת תוך כדי תנועה – מלמידה מהרופא הבכיר, מהמדריך הקליני . לא ניתן אם כן לנתק את הסביבה בה פועלים אנשי הרפואה מהטעות עצמה וסביבת העבודה בטיפול נמרץ הוגדרה לא פעם כסביבה מסוכנת המעודדת טעויות. חוקרים ותאורטיקנים רבים טוענים, כי אם אנחנו רוצים להוריד את מספר הטעויות המתרחשות בסביבת עבודתנו, עלינו להתייחס לתנאים, לסביבה ולסיטואציה בה בני האדם עובדים, משום שהגורמים האנושיים לבדם אינם יכולים למנוע טעויות. ההכרה בכך שאנשים אינם מכונות והם עלולים לטעות, מובילה לגישה המעודדת חיזוק מיומנויות שאינן טכניות. מיומנויות אלה כוללות תקשורת, עבודת צוות, מנהיגות ומודעות למצבם של אנשי הצוות בטיפול נמרץ.

אני מזמינה אתכם היום לקרוא את הגיליון החמישי בו ריכזנו עבורכם תפיסות חדשות בבטיחות הטיפול, מאמרי דעה, ניירות עמדה, תחקיר אירוע ,פרויקט איכות יוצא דופן והצצה קלה לעולם אחר הקשורה בעקיפין גם לטיפול נמרץ.

כי לטעות זה אנושי, ללמוד מזה… הכרחי

קריאה נעימה,

בברכה
לבנה יעקובסון 

| עדכוני ידע

טכניקת למידה מהצלחות באירועי בל יקרה

אירוע חריג מוגדר כאירוע בלתי מכוון, סימפטומים, או תוצאות הקשורים לטיפול הרפואי והגורם נזק למטופל (Trotti et al, 2003). הגדרה רחבה זו כוללת הגדרת ספיציפית לאירועי בל יקרה. המושג אירוע בל יקרה הוגדר לראשונה ע"י קייזר, מנכ"ל פורום האיכות הלאומי, והוא מתאר אירוע בל יקרה כטעות קשה שלא היתה צריכה לקרות כגון ניתוח האיבר הלא נכון (Flug, Ponce et al, 2018). (…)

| נייר עמדה וכתבת דעה

ניהול בטיחות ולא ניהול סיכונים!

פרופסור דונחין יואל
"גם בבית החולים יושבים הרופאים לאחר פטירת והבלתי צפויה של חולה ומפיקים לקחים, כי הרי לקח בהגדרתו הוא לימוד. " (…)

מי מטפל במטפלים

" השפעות של טעויות רפואיות על המטופל מדווחת הרבה מאוד בספרות ואת תוצאותיהן  ניתן לראות בפסקי דין " (…)

| פרויקט נבחר

דלף ( Extravasation ) מוגדר כהזרקה בשוגג, או דליפתה של תרופה אל מחוץ לווריד לחלל תת עורי במהלך עירוי תוך ורידי, אשר יכולה לגרום לנפיחות ובצקת עד כדי נמק של הגפה.  משמעות דליפה חוץ ורידית של תרופות מרוכזות וכימותרפיה גדולה  יותר, (…)

| הכירו את היחידה

| מנהלי היחידה

  • מנהל המחלקה:
    דר' ירון בר לביא
  • אחות אחראית מחלקה:
    גב' אסנת אספיס
  • סגן אחות אחראית מחלקה:
    מר אלכס מרגוליאן

| בלוג אישי

ציפורים! הרבה ציפורים מצייצות לי מעל הראש, כמו בסרטים המצוירים האלה כשהיינו ילדים. ומה אני אגיד לכם, הציוץ כואב, אבל ממש!

הסיפור שלי מתחיל בהגעה למשמרת ערב: מקלחת, מדים, קלמר עם הציוד, שיער אסוף, מגפיים אוסטרליות-check. מעבירה תג, ממתינה לאשרור, עולה למחלקה במעלית ייעודית לאנשי צוות ו…boom! עוד סנטימטר זה היה יכול להיות מושלם.  (…)

| משהו לנפש

יוגה, מדיטציה והחיים

יוגה הינה פילוסופיה רוחנית ואימון גופני-רוחני, שמקורו בתורות החשיבה ההינדיות.  כיום נפוצה היוגה בגרסאות שונות ברוב ארצות המערב, לרוב כאימון גופני למטרות בריאות והנאה.  משמעות המילה "יוגה" בסנסקריט( אחת מ-23 השפות הרשמיות בהודו),  היא לאחד, להצטרף,  לכוון ולרכז את תשומת הלב. הכוונה היא לאיחוד בין המודעות והעצמי הרוחני.(…)

| רץ ברשת

הפוסט שהצריך ממני הכי הרבה אומץ:

נגמרו החגים.

באופן רשמי התחילה לה שנה חדשה.

אבל אצלי? עוד לא.

כי משהו חייב להיגמר כדי שהשני יתחיל לא? ואני? עוד לא סגרתי את השנה הקודמת. אז איך תתחיל חדשה?

(התחלה פסימית לפוסט, אני יודעת, סוף טוב מובטח בהמשך)

השנה הזו ציפינו. 9 חודשים ציפינו לנסיכה נוספת שהתבשלה לה בבטן שלי.

ובתום 9 חודשים הנסיכה הגיעה לה. יצאה אל אוויר העולם

יותר נכון שחתה אליו כי אמא שלה חשבה שיהיה מגניב ללדת במים. (…)

להצעות, תגובות ו/או שאלות
נא לפנות למייל: ylevana1@gmail.com